冠心病患者的血脂管理:干预措施与生活方式改变
在冠心病患者中,血脂管理是一个重要的治疗方面。除了积极干预胆固醇外,其他血脂异常也需要关注。然而,关于是否需要处理这些异常,目前尚缺乏足够的临床试验证据。对于血清甘油三酯(TG)的管理,合适的水平是小于1.7 mmol/L(150 mg/dl)。当TG水平达到或超过这个值时,首先应采取非药物干预措施,例如通过治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒和戒烟等方式来控制血脂水平。
如果TG水平轻度或中度升高(在2.3~5.6 mmol/L或200~500 mg/dl之间),为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险,虽然主要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,但也应强调非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C)需要达到基本目标值。对于严重高TG血症患者(空腹TG大于或等于5.7 mmol/L或500 mg/dl),应首先考虑使用主要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)的药物,例如贝特类、鱼油制剂或烟酸。
对于高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于1.0 mmol/L(40 mg/dl)的患者,目前没有足够的药物干预证据,建议通过控制饮食和改善生活方式来管理血脂异常。生活方式干预对血脂异常的影响明显,饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
在治疗过程中,需要定期监测血脂水平。对于非药物治疗者,开始3~6个月后应复查血脂水平。如果血脂控制达到建议目标,则继续非药物治疗,但仍需每6个月~1年复查一次。服用调脂药物者需要更严密的血脂监测。首次服用调脂药者,应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每6~12个月复查一次;如血脂未达标且无药物不良反应者,每3个月监测一次。
治疗性生活方式改变(TLC)和调脂药物治疗必须长期坚持,才能获得良好的临床益处。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。建议每日摄入胆固醇小于300 mg,尤其是ASCVD等高危患者,摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的10%;而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%,反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。高TG血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量,每日烹调油应少于30 g。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)。建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸,每日饮食应包含25~40 g膳食纤维(其中7~13 g为水溶性膳食纤维)。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主,其中添加糖摄入不应超过总能量的10%(对于肥胖和高TG血症者要求比例更低)。食物添加剂如植物固醇/烷醇(2~3 g/d),水溶性/粘性膳食纤维(10~25 g/d)有利于血脂控制,但应长期监测其安全性。
控制体重是血脂管理的另一个重要方面。肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗,以控制体重增长,并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量(每日减少300~500 kcal),改善饮食结构,增加身体活动,可使超重和肥胖者体重减少10%以上。维持健康体重(BMI:20.0~23.9 kg/m2)有利于血脂控制。
建议每周5~7天、每次30 min中等强度代谢运动。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验,充分评估其安全性后,再进行身体活动。完全戒烟和有效避免吸入二手烟,有利于预防ASCVD,并升高HDL-C水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。中等量饮酒(男性每天20~30 g乙醇,女性每天10~20 g乙醇)能升高HDL-C水平。但即使少量饮酒也可使高TG血症患者TG水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据,提倡限制饮酒。