冠心病患者的血脂管理：干预措施与生活方式改变

在冠心病患者中，血脂管理是一个重要的治疗方面。除了积极干预胆固醇外，其他血脂异常也需要关注。然而，关于是否需要处理这些异常，目前尚缺乏足够的临床试验证据。对于血清甘油三酯（TG）的管理，合适的水平是小于1.7 mmol/L（150 mg/dl）。当TG水平达到或超过这个值时，首先应采取非药物干预措施，例如通过治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒和戒烟等方式来控制血脂水平。

如果TG水平轻度或中度升高（在2.3~5.6 mmol/L或200~500 mg/dl之间），为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，虽然主要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，但也应强调非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）需要达到基本目标值。对于严重高TG血症患者（空腹TG大于或等于5.7 mmol/L或500 mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的药物，例如贝特类、鱼油制剂或烟酸。

对于高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于1.0 mmol/L（40 mg/dl）的患者，目前没有足够的药物干预证据，建议通过控制饮食和改善生活方式来管理血脂异常。生活方式干预对血脂异常的影响明显，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

在治疗过程中，需要定期监测血脂水平。对于非药物治疗者，开始3~6个月后应复查血脂水平。如果血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月~1年复查一次。服用调脂药物者需要更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查一次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测一次。

治疗性生活方式改变（TLC）和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。建议每日摄入胆固醇小于300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的10%；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。高TG血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30 g。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含25~40 g膳食纤维（其中7~13 g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10%（对于肥胖和高TG血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物固醇/烷醇（2~3 g/d），水溶性/粘性膳食纤维（10~25 g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。

控制体重是血脂管理的另一个重要方面。肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量（每日减少300~500 kcal），改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10%以上。维持健康体重（BMI:20.0~23.9 kg/m2）有利于血脂控制。

建议每周5~7天、每次30 min中等强度代谢运动。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防ASCVD，并升高HDL-C水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。中等量饮酒（男性每天20~30 g乙醇，女性每天10~20 g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少量饮酒也可使高TG血症患者TG水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据，提倡限制饮酒。