防止大剂量放疗引起的远期肠梗阻：一例宫颈癌术后患者的

一位中年女性患者在宫颈癌手术两年后，因反复腹痛、腹胀、停止排气和排便四个月以上而入院。2011年10月，她接受了子宫及附件切除术、盆腔淋巴清扫和双侧髂内动脉介入化疗术，术后病理结果显示为宫颈低分化鳞状细胞癌。随后，她接受了全盆腔放疗（50GY/25f）和同期化疗。

在入院后，医生进行了术前营养状态评估、影像学检查以明确病变部位和范围，并排除了广泛转移导致肠梗阻的可能性。纤维肠镜检查排除了直肠受放射损伤导致狭窄的可能性，并进行了一周的营养支持。今年1月，患者接受了肠粘连松解、受放射损伤回肠及回盲部切除、回肠升结肠吻合术。术中探查显示未见肿瘤转移，下腹部及盆腔形成广泛致密粘连。医生彻底松解腹腔内粘连，发现回盲部及末端约150cm回肠肠壁苍白、僵硬，有节段性狭窄，肠壁已明显纤维化。近侧约310cm小肠受放射损伤较小，肠壁红润并轻度扩张，遂切除受放射损伤明显的回肠及回盲部，行回肠升结肠侧侧吻合。术后，患者恢复正常排气、排便和正常饮食，两周左右出院。病理结果显示切除肠管符合慢性放射性肠炎病理改变。

慢性放射性肠炎是放疗相关肠道损伤的严重并发症，特别是在宫颈癌等恶性肿瘤的治疗中。尽管大剂量放疗和同期化疗可以使部分晚期宫颈癌患者获得长期生存，但却伴随着严重的肠道慢性放射性损伤。慢性放射性肠炎的特征性病理学改变是闭塞性小动脉内膜炎和肠壁纤维化。研究表明，美国每年约有10万例因腹部或盆腔肿瘤而接受放疗的患者，其中5%~15%发生慢性放射性肠炎。这些患者中约50%需要进行手术治疗。慢性放射性肠炎的发病期多在放疗后6~24个月，个别病例可发生在20年以后。患者因梗阻而首次就诊时间距放疗结束约1年零6个月，多数病人在放疗期间还有过短暂腹泻史。导致肠梗阻的放射性损伤肠段通常在末段回肠，占70%以上。这主要是因为不同部位肠道对放射性损伤的耐受程度不同，直肠虽然受到的放射剂量大，但对放射损伤的耐受程度远好于小肠；其次，宫颈癌手术后形成的盆腔手术创面，可与邻近的回肠形成粘连而将回肠固定于放射区域。理想的慢性放射性肠炎、肠梗阻的手术是，切除放射损伤肠段的同时进行消化道重建手术。消化道重建的吻合口策略和技巧非常重要。术中要放置腹腔双套管，术后严密观察和及时处理，营养支持也特别重要。首次手术对预后有重要影响，专业的外科中心和经验丰富的手术医生，对减少病人严重手术并发症可起很大的作用。