探索胆囊疾病的治疗方式：从NEJM到最新研究进展

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在讨论胆囊疾病的治疗方案时，The New England Journal of Medicine（NEJM）作为全球最权威的临床医学期刊，提供了宝贵的参考。然而，值得注意的是，西方发达国家并未广泛采用保胆手术，尽管国内对此进行了过度宣传。这种手术的远期疗效仍然不明确，是否真正对病人负责也引起了质疑。

针对胆囊疾病，胆囊切除术是一种较为完善且使用率很高的治疗方式。然而，医生在选择治疗方案时，应根据患者的具体情况和疾病状态，综合考虑安全性和侵入性。无论是外科手术、内镜治疗还是经皮胆囊造口，都需要谨慎选择。

来自美国北卡罗莱纳大学的Baron医学博士等人对胆囊疾病的多种治疗方式进行了综述，并在2015年7月的NEJM上发表了相关文章。以下是对这些治疗方式的详细介绍。

外科治疗

1. 腹腔镜下胆囊切除术

腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗有症状的胆囊结石和轻中度急性胆囊炎的标准手术。最新研究表明，早期进行此手术相比延迟手术，可以显著降低发病率、住院时间和治疗费用。虽然这种方法的不良反应较少，但胆道损伤的发生率较高，特别是在病变部位存在炎症时。

为了减少对病人的创伤，腹腔镜的方式不断改变。其中包括单孔腹腔镜和小孔腹腔镜。虽然这些方法理论上可以提高美观程度、减轻术后疼痛和缩短恢复时间，但疝和胆道损伤的风险也相应增加。

内镜治疗

1. 经自然腔道内镜手术（NOTES）

NOTES使用内镜通过人体天然的腔道（如胃、阴道等）进行手术，不会在体表留下疤痕。相比腹腔镜，NOTES的主要优点是腹壁无伤口。虽然NOTES术后恢复更快、疼痛更轻，但其总体治疗效果与腹腔镜无差异，且性功能不受影响。然而，由于技术难度大和器械要求高，NOTES的推广受到限制。

经皮胆囊造口术

经皮胆囊造口术在超声或CT的指引下，于胆囊造口，随后在导丝引导下放置猪尾状导管。这种方法对90%的急性胆囊炎有效，特别适用于禁忌腹腔镜手术或保守治疗无效的患者。然而，导管可能会给患者带来不舒适的感觉，影响日常生活，并且在置管后几周内，如果导管发生移位，可能引起腹膜炎。

经口内镜下胆囊引流

内镜下胆囊引流可以通过经十二指肠乳头途径或透壁途径来实现。这种方法与经皮胆囊造口术在技术上有所不同。当经皮引流无法实现时，内镜下引流是一个可行的替代方法。经十二指肠乳头引流治疗急性胆囊炎的有效率达90%，包括急性非结石性胆囊炎。对于不适合经皮引流和手术的患者，特别是有肝病、腹水和凝血功能障碍的患者，经十二指肠乳头引流是一个不错的选择。

胆囊透壁引流是经皮胆囊造口术的最新替代治疗。多普勒超声可以帮助内镜医生在不损伤血管的情况下将针送入胆囊，接着将导丝送进胆囊，近下来就可以利用导丝进行经鼻胆汁引流或者安置透壁引流支架。该方法对于95%以上不适合手术的急性胆囊炎患者有效，但只能在有经验的外科中心进行。