精准治疗复发甲亢：原因、选择和注意事项

甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是一种常见的内分泌疾病，约50%~60%的患者会反复发作，影响日常生活。那么，复发甲亢为何难以治愈？如何选择合适的治疗方法？在特殊人群中，如妊娠、儿童及青少年，复发甲亢的治疗又有何注意事项？

复发甲亢的迁延不愈与多种因素有关，包括疾病本身、生活方式和治疗方案。例如，甲状腺明显肿大、引起甲亢的抗体滴度较高、青少年甲亢或男性甲亢以及有甲亢遗传家族史等都是疾病相关因素；而限碘不严、电离辐射、反复感染、精神紧张、遭遇不幸及吸烟等则是生活方式相关因素；药量不足、疗程不够、药效反应较差、抗体阳性但未延长疗程等则是治疗方案相关因素。

对于复发甲亢患者，应如何在抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗和甲状腺切除术中进行合理选择？这三种治疗方案在长期生存质量的影响上并无差异。根据患者的实际情况，临床实践中可个体化选择适合的治疗方法。抗甲状腺药物的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，但若要甲亢不复发，必须铲除滋生甲亢的土壤，断除引发甲亢复发的各种相关因素。对于延长疗程仍反复复发的甲亢，建议采用同位素131I和手术治疗。无论选择何种方法治疗，都应使促甲状腺激素（TSH）迅速恢复正常（1~2.5 mIU/L），否则将使心血管疾病和死亡率增加。

在选择药物治疗时，MMI与PTU是两种常用的抗甲状腺药物。一般推荐MMI 15 mg/d作为轻中度Graves病（GD）的首选，推荐30 mg/d作为中重度GD治疗的选择，约3个月可使甲功恢复正常。PTU则仅适用于妊娠早期、甲状腺危象、对MMI敏感同时又拒绝131I治疗或手术者。需要注意的是，在考虑131I治疗时应避免使用PTU。

在进行药物治疗时，应注意全血细胞计数和白细胞分数及肝脏功能的监测，并在出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热、咽炎等症状时立即停药并告知医生。对于服用PTU后出现痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者，应检测肝功。若中性粒细胞绝对计数低于500/mm3或肝脏转氨酶升高超过正常上限5倍以上，则是ATD治疗的禁忌证。

在ATD治疗后，应使血清TSH水平维持在正常状态，并定期监测甲功和肝功。停药前需测定TRAb，若TRAb水平正常，提示恢复的可能性大。应用MMI足疗程后仍存在甲亢，则应考虑131I治疗或甲状腺切除术。对于倾向ATD治疗者，可继续应用小剂量MMI治疗。若患者存在系统ATD治疗后停药复发、治疗过程中ATD减量反复、甲状腺II度以上肿大≥80 g、TRAb持续高水平、为儿童和青少年或男性、吸烟、彩超提示甲状腺血流增加、不遵医嘱等情况，ATD疗程可能需要延长；若患者属于轻症、甲状腺肿不明显、TRAb阴性，则疗程有望缩短。

对于随甲亢加重而并发症风险增高的GD患者、症状十分明显患者、老年患者、FT4水平为正常上限2~3倍的患者，行131I治疗应进行内科处理。具体来说，在131I治疗之前和之后应用甲硫咪唑、β肾上腺素能受体阻断剂；甲硫咪唑应在进行131I治疗前3~5天停用；131I治疗3~7天后重新开始并随甲状腺功能恢复逐渐减量，疗程在4~6周以上。

在妊娠期复发甲亢的治疗中，应每月监测1次甲功，及时调整ATD剂量；应使用最低剂量的ATD将TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，将FT4保持或稍高于非妊娠期参考值的上限，并使TSH受到抑制。对于妊娠期甲亢，血清TSH不作为指导治疗的唯一指标。

在儿童和青少年复发甲亢的治疗中，ATD中只有MMI可用于儿童。只要无不良反应，可以继续使用MMI治疗。MMI治疗可持续到儿童，达到足以进行131I和手术治疗的年龄。131I治疗在年龄小于5岁的患者中应避免使用。5~10岁患儿可以应用131I治疗，但经计算131I的剂量应该<10 mCi；对于10岁以上的患者，若甲状腺组织的剂量>150 Ci/g，可以应用131I。当明确需要治疗但年龄太小无法行131I治疗的患者，应选择手术治疗。