36例不典型急性心肌梗死误诊原因分析

急性心肌梗死（AMI）是一种常见的心血管疾病，随着年龄的增长，其发病率也在增加。虽然典型的AMI诊断并不难，但不典型的AMI临床表现复杂多样，容易被误诊。基层医院由于缺乏冠状动脉造影等介入技术和各种条件的限制，及时正确诊断不典型AMI并给予恰当的治疗都存在诸多困难，误诊、误治时有发生，往往导致不良预后和产生不必要的医疗纠纷。

本文分析了36例不典型AMI的误诊原因，旨在为同行提供借鉴。这些患者均具有心电图动态演变过程和血清心肌酶谱符合AMI改变的特点，全部符合WHO的AMI诊断标准。其中，男26例，女10例；年龄在58～92岁之间（平均年龄73岁）。误诊疾病包括急性胃肠炎、心力衰竭、低血压、休克、心律失常、牙痛、自发性气胸和并发肺心病等。36例中伴有糖尿病者6例，高血压者8例。误诊时间为3～38小时（平均误诊时间18小时）。

AMI的临床表现复杂多样，医务人员对典型AMI的诊断并不难，而不典型的AMI临床表现则极易被误诊。老年人由于心脏自主神经退化、变性、疼痛阈值增高等原因，往往出现无痛性AMI。同时，老年人多合并有心脑血管疾病，发病时原有疾病的症状常常掩盖了心肌梗死的临床表现，容易导致误诊。糖尿病合并AMI患者的冠状动脉病变比非糖尿病者更严重，心脏植物神经损害非常突出，早期主要是副交感神经异常，晚期交感与副交感神经同时受累，据统计约有1/3～1/2的糖尿病患者痛觉减弱或丧失，发生急性心肌梗死时表现为无典型的心绞痛症状，仅有胸闷、气促或乏力感，如果不加注意极易导致误诊、误治。心律失常的出现也可能掩盖急性心肌梗死的病情，值得注意的是快速性房颤时常规12导联心电图可能不表现心肌梗死图形，当心室率减慢或心律失常纠正后心肌梗死图形方能显现。急性下壁心肌梗死有以腹痛、恶心、呕吐为首发症状，应引起注意。右室梗死往往以低血压、心源性休克为首发症状，诊断时一定要加做右室或V7～9导联，以便能除外急性右室梗死、急性正后壁梗死。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因原有疾病的表现较突出，当出现新的症状时，除要考虑脏层胸膜薄弱处肺大疱破裂导致自发性气胸外，少数病例是由于并发急性心肌梗死所致。肺心病合并冠心病是常见的临床类型，这些患者年龄往往偏大，当并发AMI时由于原发疾病的表现较急重，加上右室肥厚的原因，极易将心肌梗死时的心电图改变误诊为肺心病加重期的心电图改变，往往忽视了AMI的存在，贻误诊断时有发生。

总之，对于不明原因的牙痛、颈部疼痛、左上肢疼痛、特别是突发休克、心力衰竭时，应提高警惕，排除心肌梗死。老年人、有糖尿病、高血压者，不论既往有无冠心病史，当出现异常临床症状时，都应通过心电图检查和必要的心肌酶学动态观察，排除不典型AMI，及时做出正确诊断，以免贻误治疗。