RIRS技术在泌尿系结石治疗中的突破性应用

近年来，输尿管软镜技术（RIRS）在泌尿系结石治疗领域的应用越来越广泛，尤其是在肾结石的治疗中。相比于传统的ESWL和PCNL方法，RIRS具有明显的优势。首先，ESWL在肾内结石的碎石效率明显低于PCNL，且对于小结石的定位较为困难，需要频繁调整焦点以减少对肾脏的损害。其次，虽然PCNL的清石率可以达到86%-100%，但其并发症风险也相应增加。相比之下，RIRS通过腔内碎石技术将结石粉碎并取出，可以使清石率达到100%，同时大大降低了患者术后并发症的风险，提高了围手术期安全性。

随着输尿管镜技术及工具的不断进步，配合钬激光碎石设备，我们已经可以对肾内集合系统的几乎各处结石进行碎石治疗。研究表明，肾下盏与肾盂之间的夹角大小、肾盂肾盏系统表面积、盏颈宽度等因素都可以影响清石率。术前通过泌尿系造影检查可以预测手术的难易程度及清石效果。RIRS不仅可以全面观察肾脏集合系统内结石的分布情况，还可以利用钬激光将结石粉碎并结合取石网篮将结石完全取出，避免了由于肾盏结构异常导致的结石排空障碍。

然而，需要注意的是，对于合并泌尿系感染的患者，RIRS可能会导致术中感染播散，增加术后脓毒血症发生概率。因此，术前术后可给予抗生素治疗，术中给予速尿和地塞米松减少粘膜水肿和感染的发生几率。同时，术中将软镜输送鞘尽量送至肾盂输尿管交界处，不但可以有助于输尿管软镜安全快速进入肾集合系统内，而且还能降低术中肾盂灌注压力，减少感染发生，并有助于术中取出较大体积结石。

在无明显阻力情况下将输送鞘留置尽量高的位置，以使输送鞘远端到达肾盂输尿管交界处。大约10%的患者会因为输尿管管腔较细而无法留置软镜输送鞘，强行进镜会导致输尿管管壁损伤或撕裂。在置入软镜输送鞘之前通过8/9.8F输尿管硬镜观察输尿管宽畅情况。对于硬镜无法上行的患者，尝试留置输尿管支架管提高进镜成功率。研究显示术前留置双J管较未留置患者可以降低输尿管损伤风险达7倍之多。但无论如何，术中放置输尿管软镜鞘总会对全程输尿管产生一定的剪切力，轻者输尿管粘膜脱落，重者可有输尿管撕脱可能。有时这种损伤很难在术中被发现。目前国内外对由此造成的输尿管损伤程度分级没有统一标准，术后远期输尿管狭窄、闭锁的几率也没有相关报道。尽管术前留置双J管可以导致患者腰部不适、泌尿系感染，但此举可明显增加患者手术成功率并有可能减少患者输尿管损伤的概率。