皮肌炎的诊断与治疗：个体化方案和最新进展

在治疗皮肌炎时，医生们强调了个体化方案的重要性。这种方法需要考虑患者的年龄、皮肌炎亚型、病情的严重程度以及可能存在的共病情况。对于伴有皮肤损害的皮肌炎患者，建议同时使用抗疟药和系统性激素进行治疗。预防和治疗光敏性对改善皮肤改变也非常重要。口服抗疟药不仅可以预防由光照射引起的皮肌炎，还具有抗炎症反应的特性，可以与激素联合使用。

一线抗疟药是羟氯喹，剂量为200mg/次（每天1~3次）。对于非难治性皮肌炎的皮肤改变，局部使用激素是首选治疗方法，每天涂抹一次受损皮肤区域；对于难治性皮肌炎的皮肤改变，静脉注射免疫球蛋白（IVIg）2g/(kg·次)，每月1次，已被随机对照试验证实其疗效。

当皮肌炎合并肌肉受累时，系统性激素治疗是首选方案。成年患者通常使用泼尼松，初始剂量为1mg/(kg·d)，最大剂量为80mg/d；幼年患者的推荐初始剂量为2mg/(kg·d)，治疗4~8周后根据症状改善和肌酶谱降低程度逐渐减量（每周减少10mg），并根据病情随时调整剂量。出现严重肌肉病变或脏器受累时，应给予甲泼尼龙250~1000mg/d连续静脉滴注3天，然后改为口服泼尼松1mg/(kg·d）。系统性激素治疗应持续6~12个月，并通过临床症状和血清肌酸激酶水平监测治疗反应。

免疫抑制剂通常作为难治性皮肌炎或出现药物不良反应（如激素诱导的肌肉病变长期存在）时的添加治疗。甲氨喋呤（MTX）是临床上最常用的免疫抑制剂，剂量为15mg/(m2·次)，每周皮下注射或口服一次，通常不超过30mg。同时建议补充叶酸10mg/次（每天3次）。妊娠期女性应避免使用甲氨喋呤。

硫唑嘌呤（AZA）也是一种常用的免疫抑制剂，特别适用于伴有间质性肺病的皮肌炎患者。初始剂量为25~50mg/d，可以增加到150mg/d。常见的不良反应包括胃肠道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性贫血等。吗替麦考酚酯（MMF）也可以用于皮肌炎的免疫治疗，其适应证与硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患者，但与硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺点，而硫唑嘌呤在妊娠期女性中是安全的。剂量为750~1500mg/(m2·次)，每天2次或3g/d，应注意监测血常规和肾功能。

对于幼年皮肌炎患者可能出现的钙质沉着，早期积极给予大剂量（30mg/(kg·d)）甲泼尼龙静脉滴注可以减少后遗症，如钙质沉着。在某些情况下，轻度钙质沉着可能随着时间的推移而自行消退，此时物理治疗可以预防挛缩和残疾。环磷酰胺仅用于多种结缔组织病重叠、激素耐药或伴有严重的间质性肺病或难治性肌肉病的三线治疗，剂量为300~800mg/(m2·月)静脉滴注，至少6个月，但该药具有潜在的严重不良反应，尤其可增加感染和恶性肿瘤风险。生物制剂是新兴的治疗方法，利妥昔单抗是针对B淋巴细胞CD20的单克隆抗体，静脉滴注利妥昔单抗375mg/(m2·次)，每周1次，耐受性良好，对皮肌炎的皮肤外表现特别是皮肌炎相关间质性肺病和难治性肌炎有效。阿仑单抗是一种针对CD52的人源单克隆抗体，仅见个案报道，但是疗效不尽一致。阿巴西普是一种阻断T淋巴细胞协同刺激信号的药物，已成功用于成人和儿童难治性特发性炎性肌病。干扰素⁃α和β（IFN⁃α和IFN⁃β）介导的先天性免疫通路在皮肌炎的发病过程中发挥重要作用。自体干细胞移植显示出较好的疗效。此外，肌肉受累的患者进行适度的康复治疗也是非常必要的。INF⁃Ⅰ和INF⁃Ⅱ相关信号转导通路在皮肌炎的发病机制中发挥关键作用。胞质内信号转导是通过受体相关Janus激酶（JAK）实现的，因此JAK抑制剂是一种有潜力的治疗药物。JAK抑制剂用于幼年皮肌炎或抗MDA5阳性皮肌炎的间质性肺炎和纵隔气肿的病例报道陆续见诸文献。