解密消化道出血之谜：一例原因不明的病例分析

近期，一篇关于原因不明的消化道出血病例的报道引起了广泛关注。该病例的诊治过程充满了挑战和迷雾。让我们逐层揭开这个谜团。

患者是一名66岁的男性，因疲乏、站立时头晕、直肠出鲜红色血以及黑色柏油样大便就诊。他的病史显示曾有心肌梗塞和缺血性心肌病，随后安装了HeartMate II型左心室辅助装置（LVAD）作为最终治疗。除此之外，他还患有房颤，并服用华法林、低剂量阿司匹林、胺碘酮及美托洛尔等药物。

体检结果显示，患者皮肤及结膜苍白，心率为74次/分，血压为117/99mmHg。心前区可听到LVAD发出连续性杂音。腹部平软，肠鸣音正常。床上可见黑便痕迹，皮肤表面未见慢性肝脏疾病红斑。实验室检查结果显示，患者血红蛋白水平为5.1g/dl（正常值为12.0g/dl），红细胞压积为16.1%，血小板计数为303000个/mm3，平均红细胞体积87fl，INR为2.1，部分凝血活酶时间为42.3秒（正常范围：23.9到36.5秒）。血尿素氮水平为26mg/dl（即9.3mmol/L；正常范围为6mg/dl到20mg/dl［即2.1mmol/L到7.1mmol/L］），肌酐水平为1.2mg/dl（即106μmol/L），处于正常范围。

根据患者的症状和体检结果，初步诊断为消化道出血。由于患者血容量降低，但心率正常，可能是心脏药物作用。粪便颜色评估对明确出血位置及严重程度十分重要。肠道细菌会降解血液，使粪便染黑。除远端结肠外，消化道任何部位的出血都会导致黑便。直肠流出鲜红血可能来源为肠道远端出血或近端急性出血。患者粪便由红色转化为黑色，表明为肠道近端早期急性出血，之后转为慢性。消化道出血患者需仔细检查是否有肝脏疾病、门静脉高压症，或是否同时患病。患者临床情况表明有大量的消化道出血，应立即接受支持治疗（容量复苏及重症监护）。

鉴于患者的临床表现，医生们首先考虑上消化道出血的可能性。然而，食管胃十二指肠镜检查（EGD）结果显示，食管有一个3cm的食管裂孔疝和严重的圆形食管炎病灶。胃里可见少量未消化完全的食物；胃表面干净，无明显病灶或肉眼可见的出血。十二指肠除残留食物外无明显异常。因此，医生们排除了上消化道出血的可能性。

接下来，医生们进行了胶囊内镜检查，发现盲肠有单个非出血性血管扩张病变。小肠未发现病变或出血。由于出血已停止，恢复静脉使用肝素抗凝治疗并延长服用时间，若出血复发则准备好结肠内镜止血。在随后的4天中再无出血，患者血流动力学状态及血红蛋白水平稳定，无需再次输血。

然而，6个月后患者再次出现黑便。近端空肠镜检查正常。结肠镜发现有3个较小非出血性盲肠血管扩张。应用氩离子凝血疗法治疗3个病灶后，出血不再复发。医嘱出院后继续服用华法林，患者无出血，13个月后因右心衰竭死亡。

这名患者的病例提醒我们，消化道出血的诊断和治疗是一个复杂的过程，需要综合考虑患者的病史、体检结果和实验室检查结果。同时，也需要注意抗凝治疗和消化道出血之间的关系，及时调整治疗方案以减少出血风险。