子宫腺肌病:病因、症状、诊断和治疗

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子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病,其特点是子宫内膜腺体和间质生长在子宫肌层中,伴随着周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。这种疾病以往被称为内在性内异症,以区别于非子宫肌层的内异症(外在性内异症)。

尽管子宫腺肌病的确切病因仍不清楚,但研究表明,人体所有空腔器官都有粘膜下层,唯独子宫例外。粘膜下层的主要作用是阻止腺体向肌层内生长,保持向空腔方向生长。因此,多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层问质的结果。目前,有四种理论解释了引起内膜基底层和间质增生的因素:遗传、损伤(如刮宫和剖宫产)、高雌激素血症和病毒感染。其中,高雌激素血症与子宫腺肌病的关系尤其引人注目。

在病理学上,子宫腺肌病的巨检和镜检结果显示,子宫多呈均匀增大,呈球形,且不超过12周妊娠子宫大小。子宫肌层病灶有弥漫型和局限型两种。一般多为弥漫性生长,且多累及后壁,故后壁常较前壁厚。剖开子宫壁可见肌层明显增厚、变硬,在肌壁中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔,腔中偶见陈旧血液。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块,类似子宫肌壁间肌瘤,称子宫腺肌瘤。

临床上,子宫腺肌病多发生于40岁以上经产妇。主要症状包括经量增多和经期延长(40%~50%),以及逐渐加剧的进行性痛经(25%)。部分患者可能还会出现不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。约35%的患者无任何临床症状。妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起,质硬而有压痛,经期时压痛尤为显著。15%~40%的患者合并内异症,故子宫活动度有时较差。约半数患者同时合并子宫肌瘤,术前诊断困难。

在治疗方面,应根据患者的年龄、生育要求和症状来确定。目前尚无根治本病的有效药物。症状较轻者可用非甾体类抗炎药、口服避孕药等对症治疗。对年轻、有生育要求和近绝经期患者可试用GnRHa治疗。GnRHa可使疼痛缓解或消失、子宫缩小,但停药后症状复现,子宫增大。对于症状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效的患者,可以考虑全子宫切除术,卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤的年轻患者或有生育要求者可试行病灶切除术,但术后易复发。经腹腔镜骶前神经切除术和骶骨神经切除术也可治疗痛经,约80%的患者术后疼痛消失或缓解。

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