血尿的原因与诊断思路

血尿是指尿液中含有红细胞，轻微者仅在显微镜下可见，重者则尿液呈现红色。无症状的镜下血尿在人群中约占2.5%～20%。90%的血尿由感染、结石和泌尿系统的恶性肿瘤引起。青少年的血尿常见于尿路感染、结石和膀胱肿瘤；40～60岁的患者中，男性多见膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤，女性多见尿路感染、结石、膀胱肿瘤；超过60岁的患者中，男性多见前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染，女性多见膀胱肿瘤、尿路感染。

血尿的原因大致可以分为以下几类：泌尿系疾病、尿路邻近器官疾病、全身性疾病、药物与化学因素、其他原因等。对于血尿的诊断和鉴别诊断，首先需要鉴别是否为真性血尿，然后通过病史调查及实验室检查，确定患者是否为全身出血性疾病或邻近泌尿系统的器官损害所致的血尿。排除了其他系统疾病导致的血尿后，应在泌尿系统内对血尿的来源进行定位。临床上，全程肉眼血尿和镜下血尿常通过尿红细胞形态的分折将血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。肾小球性血尿通常来源于肾小球内，一般多见于肾小球疾病；非肾小球性血尿则来源于肾小球以下的泌尿系其他部位，一般多为肾盂、肾盏、输尿管、膀胱等处的炎症、结石、外伤、肿瘤、血管畸形等病变导致的局部血管出血。

血尿的定位诊断主要包括肾小球与非肾小球血尿的判断、上尿路与下尿路出血的鉴别。肾小球与非肾小球血尿的判断可以通过管型尿、尿蛋白测定、尿红细胞形态等方法进行。上尿路与下尿路出血的鉴别可以通过尿三杯试验、腹部平片、静脉肾盂造影、肾脏超声检查、CT扫描、膀胱镜检查、尿细胞学检查等方法进行。对于原因不明的血尿，需要定期追踪复查，注意肿瘤的可能性，并密切关注是否有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。