理解癌性疼痛的机理与处理方法

癌性疼痛是由肿瘤直接或间接引起的疼痛。它可以分为三类：肿瘤直接引起的疼痛、癌症治疗引起的疼痛和肿瘤间接引起的疼痛。肿瘤直接引起的疼痛可能是由于肿瘤侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经，侵犯脑和脊髓，侵犯骨膜或骨骼，侵犯实质性脏器及空腔性脏器，侵犯或堵塞脉管系统，肿瘤引起局部坏死、溃疡、炎症等引起的。肿瘤治疗过程中所引起的疼痛也被认为是癌性疼痛。

癌性疼痛的机理目前尚不完全清楚。一般认为，在骨、软组织、淋巴管、血管、内脏机械或化学刺激激活或激敏机械感受器及化学感受器，通过Aδ纤维或C纤维传至中枢，产生痛觉。Aδ纤维是一种有髓鞘的神经纤维，直径为1～4μm，C纤维是无鞘神经纤维，直径较细，为0.2～1.0μm。单一的疼痛刺激引起双重感觉，两种纤维同时活动，但冲动到达中枢的时间不同，C纤维比Aδ纤维慢1.4s。刺激之后，先感到快速、定位精确但不剧烈的锐痛，继而是弥散的钝痛，程度较强；前者称为“第一疼痛”，后者称为“第二疼痛”。内脏感觉的传入通路基本上与躯体一致，但纤维占多数为80%。内脏的痛阈较高，对膨胀、痉挛、缺血性强直收缩和化学刺激较敏感（常引起剧烈疼痛，多伴有呼吸、血压变化，以及出汗、竖毛、呕吐、肌紧张增强等反应）；另外，一个脏器的传入纤维常常经几个节段的脊神经进入中枢，而一个节段的脊神经又可包括几个脏器的传入纤维。因而疼痛常较弥散而难以准确定位。内脏的神经支配是双重的，痛觉冲动主要由交感神经传入，盆腔脏器由骶部副交感神经传入，气管和食管上部由脑神经（舌咽神经和迷走神经）传入。另外，内脏疼痛还有牵涉痛，可能是由内脏传入冲动与躯体传入的二通路在同节的脊髓背角细胞中发生聚合，相互作用，再由同一的传导通路传至大脑皮质；以致使疼痛定位发生偏差进而反映到躯体传入所属脊神经支配的皮肤区。例如，胆囊疼痛可反射到右侧背部肩胛角下，胰腺疼痛可放射到腰背部等。

癌性疼痛的治疗主要以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后，必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药剂量。药物治疗的原则包括：尽量口服给药，按时给药，按阶梯给药，个体化用药，注意使用辅助药物等。根据疼痛的程度和性质，药物治疗可以分为三阶梯：非阿片类镇痛药、弱阿片类镇痛药和强阿片类镇痛药。手术治疗包括脊髓后正中后索点状切开术（PMM）和脊髓止痛手术等，但需要根据病人的具体情况慎重选择。