小儿膀胱输尿管反流的诊断与治疗

膀胱输尿管反流（Vesicoureteric reflux, VUR）是一种非正常生理现象，指的是膀胱尿液反流至输尿管或肾盂、肾盏。这种情况容易引起输尿管和肾积水，继发性感染和结石，损害肾功能，甚至可能导致肾瘢痕、肾萎缩、肾功能衰竭等一系列反流性肾病（RN），严重者可能发展为终末期肾病（ESRD），成为小儿透析和肾移植的主要原因之一。

在临床上，尿路感染是最常见的症状，特别是在5岁以下的儿童中，反复发生尿路感染可能是VUR的征兆。患者可能会出现尿频、尿急、尿痛、发热等症状。无菌性反流时，患者可能会感到肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰部疼痛。部分患者可能以急性肾盂肾炎的症状就诊，表现为患侧腰部疼痛和发热。双侧严重VUR患者容易发生肾性高血压。

为了确诊VUR，需要进行一系列的辅助检查。首先，尿常规和细菌培养可以判断患者是否有尿路感染，并选择合适的抗生素进行治疗。其次，排泄性膀胱尿道造影（VCUG）是确诊VUR的基本方法和分级的标准技术。根据VCUG的检查结果，国际反流研究委员会将VUR分为五级。再次，锝-二巯基丁二酸（99mTc-DMSA）闪烁显像可以评估双肾皮质功能，作为间接的手段以诊断反流本身、检测反流相关的肾脏损害、急性肾盂肾炎的变化和随访和有无肾瘢痕。最后，尿动力学检查、膀胱镜检查、超声检查和静脉肾盂造影（IVU）也可以作为辅助检查手段。

VUR的治疗原则是预防尿路感染，防止肾功能持续损害和相关并发症的发生。治疗方式应根据患者的临床症状、VUR反流程度、患侧肾功能、年龄、是否存在尿路畸形、并发症等因素来选择。治疗方式包括观察等待、药物治疗和手术治疗。手术治疗适用于1～5岁患儿，反流级别为Ⅳ～Ⅴ度；>5岁的女性患儿；I～Ⅲ度患儿在随访过程中，反流级别加重者；药物治疗不能有效控制尿路感染或尿路感染反复发作；存在尿路畸形如异位输尿管开口。手术治疗包括开放手术、腹腔镜手术和内镜治疗。

在治疗过程中，需要进行严密的随访和监测。药物治疗的患儿需要定期检查血压、肾功能和尿常规和细菌培养，治疗12～18个月后行VCUG，反流改善不明显者可考虑手术治疗。手术治疗后的VUR患儿随访主要是了解手术效果、有无手术并发症如输尿管狭窄等。通常内镜治疗后可选VCUG随访，手术后3个月患儿可行超声检查除外上尿路梗阻，其后随访应包括血压测定和尿液分析。