小儿膀胱输尿管反流的诊断与治疗
膀胱输尿管反流(Vesicoureteric reflux, VUR)是一种非正常生理现象,指的是膀胱尿液反流至输尿管或肾盂、肾盏。这种情况容易引起输尿管和肾积水,继发性感染和结石,损害肾功能,甚至可能导致肾瘢痕、肾萎缩、肾功能衰竭等一系列反流性肾病(RN),严重者可能发展为终末期肾病(ESRD),成为小儿透析和肾移植的主要原因之一。
在临床上,尿路感染是最常见的症状,特别是在5岁以下的儿童中,反复发生尿路感染可能是VUR的征兆。患者可能会出现尿频、尿急、尿痛、发热等症状。无菌性反流时,患者可能会感到肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰部疼痛。部分患者可能以急性肾盂肾炎的症状就诊,表现为患侧腰部疼痛和发热。双侧严重VUR患者容易发生肾性高血压。
为了确诊VUR,需要进行一系列的辅助检查。首先,尿常规和细菌培养可以判断患者是否有尿路感染,并选择合适的抗生素进行治疗。其次,排泄性膀胱尿道造影(VCUG)是确诊VUR的基本方法和分级的标准技术。根据VCUG的检查结果,国际反流研究委员会将VUR分为五级。再次,锝-二巯基丁二酸(99mTc-DMSA)闪烁显像可以评估双肾皮质功能,作为间接的手段以诊断反流本身、检测反流相关的肾脏损害、急性肾盂肾炎的变化和随访和有无肾瘢痕。最后,尿动力学检查、膀胱镜检查、超声检查和静脉肾盂造影(IVU)也可以作为辅助检查手段。
VUR的治疗原则是预防尿路感染,防止肾功能持续损害和相关并发症的发生。治疗方式应根据患者的临床症状、VUR反流程度、患侧肾功能、年龄、是否存在尿路畸形、并发症等因素来选择。治疗方式包括观察等待、药物治疗和手术治疗。手术治疗适用于1~5岁患儿,反流级别为Ⅳ~Ⅴ度;>5岁的女性患儿;I~Ⅲ度患儿在随访过程中,反流级别加重者;药物治疗不能有效控制尿路感染或尿路感染反复发作;存在尿路畸形如异位输尿管开口。手术治疗包括开放手术、腹腔镜手术和内镜治疗。
在治疗过程中,需要进行严密的随访和监测。药物治疗的患儿需要定期检查血压、肾功能和尿常规和细菌培养,治疗12~18个月后行VCUG,反流改善不明显者可考虑手术治疗。手术治疗后的VUR患儿随访主要是了解手术效果、有无手术并发症如输尿管狭窄等。通常内镜治疗后可选VCUG随访,手术后3个月患儿可行超声检查除外上尿路梗阻,其后随访应包括血压测定和尿液分析。