成功治疗难治性极重度肥胖PCOS不孕症一例

在2017年6月6日，诊室迎来了一对约30岁的新患者，他们因结婚两年未能怀孕而就诊。经检查，男方正常，不孕因素主要在于女方。女方14岁初潮，月经规则，10/30天，量中，无痛经。18岁开始月经稀发，10天/2-6月，量中，无痛经。体重也开始增加。LMP 3.29，已69天未来月经。查尿妊娠试验未孕。血性激素示符合卵泡期水平（尚无排卵）。B超示两侧卵巢呈多囊样改变，未见优势卵泡。血肝功能异常，血脂增高。

患者初诊时形体丰腴，属极重度肥胖（身高172cm ，体重129Kg ，BMI 43），体重指数BMI（kg/m2），指体重Kg /身高m 平方，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。对于肥胖不孕患者的治疗，首先就是减体重。嘱患者减体重，注意保持生活规律，不熬夜，注意饮食清淡营养，增加运动量。坚持减重措施1个月，体重降到了123Kg。可能是患者坚持减重措施不力，也许是减重确实不易，总之，此后体重再也没有下降过。体重下不来，病还得同步治疗。在减重同时，经过治疗，肝功能正常了，甘油三脂略偏高。

本病例的诊断属于多囊卵巢综合征，无排卵，要怀孕必须予以促排卵。待一般情况好转后，在2017年9月至2018年1月之间促排卵4次，药物采用来曲唑、尿促性素促排卵，同时配合中药治疗，但无一次见优势卵泡，令人失望。为何促排卵会不成功呢？回顾促排方案，来曲唑是从月经周期第5天开始每天吃2粒，连服5天，促性素是从75单位逐渐递增到150单位，隔日肌注5次，B超未见优势卵泡，后继续每日肌注10天，间断监测排卵均未见到优势卵泡。看着病人丰腴的形体，突然想到也许是用药的剂量不足，于是调整中药的剂量，把尿促性素起始剂量也直接调到了225单位，在用常规方案肌注5针后仍未见优势卵泡，遂继续每日肌注225单位，终于10天后见到了优势卵泡17*17mm 。边继续监测，边嘱适时同房。2018年5月10日是排卵后2周，患者自测验孕棒弱阳性，来医院检查血HCG证实了怀孕。再过20天做B超示胎儿发育良好。

本例患者历经治疗11个月，终于好孕成功，患者和医生皆大欢喜。但医生知道肥胖孕妇在整个孕期可能会出现这样那样的问题，比如走路会累会气喘，容易出现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，可能会生巨大儿，可能不易分娩等等。孕期中，孕妇体重越重，整个孕期中能增加的公斤数就越小。因此，产科医生会让孕妇严格控制体重，然而，孕前减体重不力，孕期会更困难。建议备孕或不孕的肥胖女性，为了能早日顺利受孕和顺利分娩，应积极在孕前把体重减到正常。