成功治疗难治性极重度肥胖PCOS不孕症一例
在2017年6月6日,诊室迎来了一对约30岁的新患者,他们因结婚两年未能怀孕而就诊。经检查,男方正常,不孕因素主要在于女方。女方14岁初潮,月经规则,10/30天,量中,无痛经。18岁开始月经稀发,10天/2-6月,量中,无痛经。体重也开始增加。LMP 3.29,已69天未来月经。查尿妊娠试验未孕。血性激素示符合卵泡期水平(尚无排卵)。B超示两侧卵巢呈多囊样改变,未见优势卵泡。血肝功能异常,血脂增高。
患者初诊时形体丰腴,属极重度肥胖(身高172cm ,体重129Kg ,BMI 43),体重指数BMI(kg/m2),指体重Kg /身高m 平方,是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。对于肥胖不孕患者的治疗,首先就是减体重。嘱患者减体重,注意保持生活规律,不熬夜,注意饮食清淡营养,增加运动量。坚持减重措施1个月,体重降到了123Kg。可能是患者坚持减重措施不力,也许是减重确实不易,总之,此后体重再也没有下降过。体重下不来,病还得同步治疗。在减重同时,经过治疗,肝功能正常了,甘油三脂略偏高。
本病例的诊断属于多囊卵巢综合征,无排卵,要怀孕必须予以促排卵。待一般情况好转后,在2017年9月至2018年1月之间促排卵4次,药物采用来曲唑、尿促性素促排卵,同时配合中药治疗,但无一次见优势卵泡,令人失望。为何促排卵会不成功呢?回顾促排方案,来曲唑是从月经周期第5天开始每天吃2粒,连服5天,促性素是从75单位逐渐递增到150单位,隔日肌注5次,B超未见优势卵泡,后继续每日肌注10天,间断监测排卵均未见到优势卵泡。看着病人丰腴的形体,突然想到也许是用药的剂量不足,于是调整中药的剂量,把尿促性素起始剂量也直接调到了225单位,在用常规方案肌注5针后仍未见优势卵泡,遂继续每日肌注225单位,终于10天后见到了优势卵泡17*17mm 。边继续监测,边嘱适时同房。2018年5月10日是排卵后2周,患者自测验孕棒弱阳性,来医院检查血HCG证实了怀孕。再过20天做B超示胎儿发育良好。
本例患者历经治疗11个月,终于好孕成功,患者和医生皆大欢喜。但医生知道肥胖孕妇在整个孕期可能会出现这样那样的问题,比如走路会累会气喘,容易出现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病,可能会生巨大儿,可能不易分娩等等。孕期中,孕妇体重越重,整个孕期中能增加的公斤数就越小。因此,产科医生会让孕妇严格控制体重,然而,孕前减体重不力,孕期会更困难。建议备孕或不孕的肥胖女性,为了能早日顺利受孕和顺利分娩,应积极在孕前把体重减到正常。