中国痤疮治疗：病理生理、分级、治疗方法及维持治疗

痤疮是一种常见的皮肤问题，影响了70%～87%的青少年。其发病与多种因素有关，包括皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等。治疗痤疮的方法多样，需要根据痤疮的严重程度和皮损性质进行选择。下面将详细介绍痤疮的治疗指南。

1. 痤疮的病理生理因素

痤疮的发生主要与皮脂腺的快速发育和皮脂过量分泌有关，这一过程受雄激素的支配。青春期后，雄激素水平升高，促进皮脂腺发育和皮脂分泌。部分痤疮患者的血液中雄激素水平较高。皮脂主要由角沙烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成，痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高，亚油酸含量较低，导致毛囊周围的必需脂肪酸减少，促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化和大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染，尤其是痤疮丙酸杆菌感染。

2. 痤疮的分级

根据痤疮皮损性质及严重程度，可以将痤疮分为3度、4级：1级（轻度）仅有粉刺；2级（中度）除粉刺外还有炎性丘疹；3级（中度）除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱；4级（重度）除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。

3. 痤疮的局部治疗

局部清洗是基础治疗，使用清水洗脸，避免过度清洁和使用刺激性护肤品。外用药物治疗包括维A酸类药物、过氧苯甲酰、抗生素和壬二酸等。其中，维A酸类药物可以调节表皮角质形成细胞的分化，溶解和排出粉刺；过氧苯甲酰具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用；抗生素可以抑制痤疮丙酸杆菌繁殖；壬二酸可以减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，抑制皮脂分泌和粉刺生成。

4. 痤疮的抗生素治疗

口服抗生素是治疗痤疮，特别是中、重度痤疮的有效方法。选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素，优先考虑四环素类和大环内酯类药物。抗生素治疗痤疮的疗程一般为6～12周，需要注意避免或减缓耐药性的产生，防止不良反应的发生。

5. 痤疮的维A酸治疗

口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，作用于痤疮发病的所有病理生理环节。然而，考虑到其不良反应，异维A酸不应作为轻型痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征包括严重的结节囊肿性痤疮、伴有瘢痕形成的炎性痤疮、对其他治疗无效的中、重度痤疮、伴有严重心理压力的痤疮患者、革兰阴性杆菌毛囊炎和频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者。使用剂量和疗程应根据患者的体重和每日所用的剂量来确定，避免不良反应的发生。

6. 痤疮的激素治疗

激素治疗主要包括雌性激素和抗雄激素类药物的应用。雌性激素可以减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌，抗炎及免疫抑制。口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，适用于治疗中、重度痤疮的女性患者。抗雄激素治疗可以抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌，常用的药物有安体舒通和甲氰咪胍等。糖皮质激素的应用主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮，具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用，但应注意糖皮质激素本身可诱发痤疮，口服仅用于炎症较严重的患者，且是小量、短期使用。

7. 痤疮的中药治疗

中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹型痤疮治疗宜清泄肺胃；脓疮性痤疮治疗宜解毒散结；月经前痤疮治疗宜调理冲任法；对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法和耳针疗法也可以作为辅助治疗方法。饮食疗法强调少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜和水果，保持大便通畅，避免使用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有激素成分的软膏及霜剂。

8. 痤疮的物理治疗

对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。光动力疗法使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。果酸疗法可以加速表皮细胞脱落与更新，刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。激光疗法包括1 450 nm激光、强脉冲光、脉冲染料激光和点阵激光等，适用于治疗痤疮及痤疮瘢痕。

9. 痤疮的分级治疗

痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。1级痤疮一般采用局部治疗，外用维A酸类制剂是最佳的选择。2级痤疮通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。3级痤疮和4级痤疮需要采用联合治疗的方法，系统使用抗生素和异维A酸是其基础治疗的方法之一，且要保证足够的疗程。维持治疗在治疗后非常重要，局部使用维A酸是维持治疗的主要方法。

10. 痤疮的联合治疗

口服抗生素与外用维A酸的联合治疗是轻、中度痤疮的标准疗法，具有协同作用，临床疗效显著优于单用抗生素。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间、增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替，降低耐药的发生率。联合治疗的原则包括：口服抗生素联合维A酸局部外用能作用于3种发病因素；口服抗生素不应与局部抗生素联用；过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用可以降低耐药的发生率；当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰；外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。

11. 痤疮的维持治疗

维持治疗的重要性在于防止痤疮的复发。微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程，痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的。局部外用维A酸是维持治疗的主要选择，维持治疗的时间一般为6～12个月。过氧苯甲酰与局部维A酸联合应用可以降低抗生素治疗后的耐药性。