间脑癫痫：症状、诊断和治疗

间脑癫痫是一种由不同病因引起的下丘脑病变导致的周期性发作的植物神经功能紊乱的综合征。这种癫痫的病变部位在间脑，引起发作性症状，但病变并非累及整个间脑。间脑癫痫的临床表现复杂多样，具有突发性、反复性、自行缓解性的特点。按其发作症状可分为腹型癫痫、头痛型癫痫、肢痛型癫痫、眩晕型癫痫等，容易误诊误治。间脑癫痫是由下丘脑毛细血管网丰富但血脑屏障结构不健全，毛细血管通透性较高，对缺氧、感染、中毒、外伤及颅内压增高均较敏感，易产生水肿、炎症及出血等病变，这些均可成为间脑癫痫的病理学基础。仅少数原发性间脑癫痫有家族史。继发性间脑癫痫的病因为各种脑炎、脑瘤、寄生虫、颅脑外伤、脑血管疾病、中毒、变性、代谢障碍及高热等。间脑癫痫主要表现为下丘脑发作性功能紊乱，下丘脑是CNS整合及控制自主神经功能的中枢，调节交感与副交感的活动，维持机体内环境的平衡。当视丘部异常电兴奋沿下丘脑神经纤维环形传播时，可出现自主神经紊乱的各种表现。有人用基底电极脑电图证实，兴奋起点位于下丘脑。当下丘脑异常放电扩散，阻断了中脑网状结构上行径路对大脑皮质的影响时，可产生意识障碍。异常放电影响到网状结构下行径路时，可使脊髓牵张反射增强，产生强直性抽搐。治疗间脑癫痫的药物主要是对症治疗，以减少持续性交感神经活性升高导致的副作用。抑制中枢神经系统兴奋性的药物均可用来抑制交感神经活性。常用药物包括阿片肽受体拮抗剂，多巴胺拮抗剂，γ－氨基丁酸拮抗剂，镇静剂。患者接受ICU治疗阶段，静脉使用吗啡，芬泰尼，咪唑安定等，这些均为间脑癫痫治疗的一线药物。尽管静脉给药可以达到迅速起效，且可达到极量应用，但是会给病人带来呼吸抑制的危险。经胃肠道给药，常用来维持控制症状发作。常用来配伍使用的药物是溴隐停和羟考酮。溴隐停是多巴胺受体拮抗剂，作用在下丘脑水平，可以降低温度阈值，减少多汗症状，并且可以降低血压。起始剂量是每8小时2.5至5mg，可以调整为每日30－40mg。羟考酮是阿片肽拮抗剂，对于对抗间脑发作也有良好效果。为达到有效血药浓度，初始剂量可以为每4小时5mg，可以增加到每4小时10mg。用药期间慎用对乙酰氨基酚。如果间脑发作出现高血压和心动过速，或者溴隐停和β受体羟考酮无明显疗效，可以加用β受体拮抗剂和α受体拮抗剂。心得安是非选择性β受体阻滞剂，可以抑制交感神经活性，同时可以降低血儿茶酚胺浓度，减少心脏负荷，直接作用于中枢神经系统控制中枢性高热。起始剂量可为10mg每日2次，可增加到每日640mg。心得安会引起低血压和心动过缓，建议谨慎用于哮喘和支气管疾病患者中。如果心得安无明显效果，那么可以使用可乐定或拉贝洛尔。可乐定是α2受体阻滞剂，降低血肾上腺素和去甲肾上腺素水平。而拉贝洛尔是α1α2β1受体阻滞剂。极端高热可以用氯丙嗪治疗，氯丙嗪是多巴胺阻滞剂，可以静脉、肌肉或口服使用，能迅速降低体温。低剂量使用氯丙嗪可以降低下丘脑相关的血管收缩张力，从而降低体温，因其存在抗胆碱能和锥体外系副作用，不建议长期使用。对乙酰氨基酚和降温毯与氯丙嗪连用可以控制体温。高热会延长间脑发作时程，所以维持正常体温能够减少发作的频次和严重程度。在处理高热时，要除外脑膜炎，肺炎，尿路感染和深静脉栓塞。在患者出现持续痉挛或肌紧张时可以使用丹曲林，可以减少钙释放，促进骨骼肌松弛，有助于降低体温，对降低交感神经活性也有作用。见诸报道的药物治疗还包括巴氯芬，氨基丁酸拮抗剂，用于鞘内注射。有报道使用卡比多巴/左旋多巴治疗闭锁综合症患者。环丙甲羟二羟吗啡酮可用于间脑发作的辅助治疗，其他药物包括苯妥英，苯巴比妥，卡巴咪嗪，美托洛尔,阿坦乐尔。理论上，任何抑制交感神经活性的药物均可使用。间脑发作病人需要得到即刻处置。应静脉使用药物，尽管效果很短暂。同时要启用口服药物达到长期疗效。多种药物及剂量可选，直至生效。首先选择溴隐停和羟考酮，如高血压不能控制，则加用可乐定。治疗的目标是迅速控制交感神经过度活跃的症状，减少继发损害，促进病人恢复。每个病人都需要个体化的用药。患者不需长体给药，但是何时停药，首先停何种药物均无固定模式。