营养：化疗患者的营养支持与管理

恶性肿瘤患者在接受化疗过程中，营养不良的发生率高达40%~80%，其中约20%的患者甚至直接死于营养不良。化疗不仅可以改善肿瘤患者的营养不良状态，还可能引起或加重患者的营养不良，两者之间存在密切联系。几乎所有的化疗药物都可能导致营养相关不良反应，包括直接影响新陈代谢或间接影响营养物质的摄入等。营养不良会降低患者对化疗的耐受程度，影响生活质量、治疗效果及结局。

对于非终末期肿瘤化疗患者，营养疗法的目标包括预防和治疗营养不良或恶液质、提高对化疗的依从性、控制化疗的不良反应以及改善生活质量。临床研究表明，营养疗法没有减轻化疗相关毒性，也没能提高抗肿瘤疗效及延长患者生存时间。但是，其他研究结果显示，对于存在轻度或中度营养不良的乳腺癌患者在化疗同时给予肠外营养（PN）治疗，患者的营养状态、T淋巴细胞亚群数目以及免疫球蛋白量均有所改善；对于已存在营养不良的进展期结直肠癌患者在化疗的同时早期给予肠内、肠外营养可提高患者的生活质量，减少体重丢失程度，降低化疗不良反应，延长生存时间。

营养疗法的适应证包括已存在营养不良或营养风险的化疗患者、化疗严重影响摄食，并预期持续时间大于1周而化疗不能中止的患者、每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天的患者、营养摄入不足导致近期内非主观因素所致体重丢失超过5%的患者。营养疗法的时机应尽早使用，才能发挥其最大的效果。营养疗法的途径选择遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，优先选择肠内营养（EN）；如果不能耐受EN或存在消化道梗阻、化疗所致严重黏膜炎、肠道功能紊乱等情况，或者仅通过经口摄食和EN途径，患者仍无法获得足够的营养时，可给予PN，一般为短期治疗。营养疗法的能量推荐以20~25kcal/kg/d来估算卧床患者，25~30kcal/kg/d来估算能下床活动患者的能量需要量。营养配方选择标准配方，但也要根据具体情况选择特殊营养配方。对于需要长达几星期以上PN或有明显恶液质的肿瘤患者，推荐高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以达到1∶1（脂肪供能达到非蛋白能量的50%）。中/长链脂肪乳剂可能更加适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍的患者。富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）的鱼油脂肪乳剂，有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应、平衡免疫功能，甚至可能抑制肿瘤生长。免疫调节剂和代谢调节剂也可以用于增强食欲、调节代谢紊乱和减少生活质量下降。