冠状动脉在血管化外科进展
冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗冠心病已有40年历史。目前每年全球手术约80万例。其疗效确切为世人所公认。由于心内科介入治疗手段的发展和冠心病外壳手术人群，再手术患者的增多，冠脉外科治疗的技术和方法也不断更新。概括为：(1) 微创型冠状动脉旁路移植术；(2)应用动脉血管作为旁路移植血管材料；(3)激光血管重建朮使心肌组织再血管化。
1．微创型冠状动脉旁路移植术
微创型CABG分为两大类：(1)不借助体外循环机，在心脏跳动下行CABG；(2)采用微小手术切口，手术时借助体外循环机，心脏停搏。
1.1非体外循环下冠状动脉旁路移植术
非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pumpCABG，OPCAB)几乎和常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)同时起步，1964年苏联Kolessov完成了第一例OPCAB，早期OPCAB发展缓慢，直到南美医生Benetti报道了2000例，Buffolo报道了1 200例OPCAB手术的结果，才推动这一技术的发展。CCABG手术临床应用多年，手术技术早已成熟，疗效也很确切。但体外循环所造成的并发症却无法避免，如激活补体系统，中性粒细胞释放氧自由基和细胞毒素导致弥漫性多器官炎症反应和微栓对脑肾胃肠等影响，凝血机制的紊乱，肺功能减退等。或者是在对有粥样硬化的主动脉进行插管时造成内壁斑块脱落导致脑血管栓塞。而OPCAB则极大限度地避免了上述并发症，减少体外循环和输血费用，术后恢复快，减少住院时间和费用，有明显的经济效益和社会效益。
OPCAB要求在有相当数量的CCABG经验的心外科和麻醉科医师共同配合下完成，专用的胸骨牵开器，稳定器是手术成功的重要保证。目前OPCAB已适用于三支血管病变的所有靶血管，文献报道采用OPCAB术式占总的CABG的比例在15-90％。
其手术适应症：(1)患者动脉粥样斑块钙化，有脑卒中或肾功能不全的病史。(2)患者冠状动脉靶血管直径在1．5mm以上；(3)患者心功能在2-3级，EF30％以上；呼吸功能损害。
下列情况不适于OPCAB：(1)在做OPCAB时造成血压下降，不可逆转，或室性心律失常不易控制；(2)同期需行其他心内手术，如瓣膜置换，室壁瘤切除或血栓清除等；(3)冠状动脉血管条件差，病变弥漫，管腔小于1．5mm，严重钙化或需行内膜剥脱的患者；(4)心肌内冠状动脉；(5)重度肺动脉高压。
手术方法：全麻，常温，常规气管插管，取胸骨正中切口，小计量肝素(1mg／kg)，通过控制麻醉深度或药物控制心律在60次／分左右，根据需要做多根心包牵引线，将心脏翻起，分别显露前降支，回旋支及右冠状动脉，同时使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将予做吻合的冠状动脉局部固定，降低跳动幅度，切开并吻合冠状动脉。Buffolo1996年报道OPCABl 761例，死亡率2．3％，并发症的发生率明显低于该中心的常规CABG病例。早期冠状动脉造影显示桥的通畅率为94．5％-100％。
OPCAB常因为下列原因中转为体外循环：(1)OPCAB不能完全血管化；(2)血流动力学不稳定；(3)血管桥失功。中转率为11．2％—29．6％。所以说OPCAB不能完全取代常规CABG。
1．2 小切口冠状动脉搭桥术(Mimmally Invasive Direct CABG)
经典的MICAB是指经左前外左胸骨旁或右前外小切口(约10cm)，游离出左内乳动脉或右内乳动脉，然后在直视下完成内乳动脉和左前降支或右冠状动脉的吻合。目前MICAB的概念是泛指包括左侧开胸，胸骨下段切口或剑突下切口在内的常温心脏不停跳的CABG。经典的MICAB主要应用于单支前降支或并右冠状动脉病变，而侧开胸或胸骨下段切口MICAB可以应用三支病变的患者。而对于冠状动脉弥漫钙化严重，靶血管走行于心肌内难以分离，肥胖女性，胸膜粘连，或需要促理其他心内畸形者均不适应MICAB。
手术通常在胸壁上作一长10cm的小切口，经此切口游离出内乳动脉，再切开心包，显露左前降支或右冠状动脉，直视下切开冠状动脉，在心脏跳动下吻合血管桥。此种术式需要带头灯或借助胸腔镜及特殊的牵开器，以便显露IMA。作直视下IMA和靶血管吻合时，需要特殊的心脏固定器。存在的问题是因为术野显露有限，所以其适应症也受到很大的限制，大多数MICAB只适用于LAD和RCA病变，侧胸小切口改建立体外循环或改行正中切口均不方便，且增加病人的创伤，因此术前应慎重选择病人。近年来有报道将MICAB结合PTCA(Hybrid技术)治疗多支病变的患者。这种联合技术的应用可弥补MICAB搭桥范围有限而FICA远期畅通率不高的各自不足，以达到治疗多支血管病变的目的。对左主干病变或左前降支+左回旋支病变，可先行MICAB，为以后的PTCA保驾；而先行PTCA，可先试探性治疗，失败或出现并发症，可经MICAB纠正；MICAB术中同时行PTCA则有更大的优点，两者相辅相成。
由于创伤小，患者恢复快，可节省医疗费用，而且远期疗效优于PTCA。Calafiore等报道460例MICAB术后早期死亡率为1．1％，远期死亡率1．4％，术后通畅率96％—98．9％mariari比较了MICAB和PTCA的结果，两组院内死亡率，术后并发症，一年存活率无区别，但不需再血管化的比例分别为96．9％和67．6％，两者差别显著。
1．3 胭腔镜辅助下的冠状动脉搭桥朮(Video-Assisted CABG)
与MICAB比较，胸腔镜辅助下的CABG手术创伤更小，游离内乳动脉更为容易和充分, 其适应症类似于MICAB。其手术方法在左前外第四肋间作6cm的切口，置人胸腔镜，再分别在腋中线第三和第五肋间打两个洞以作操作孔，放人特制的电烙，镊子等操作器械。在体外电视监测下游离内乳动脉，然后经左前外小切口直视下完成血管吻合(同MICAB)。其术后一个月冠造示通畅率为95．2％。由于创伤小，患者术毕即可拔除气管插管，部分患者甚至可自行走出手术室，减少了住院时间和节省了医疗费用。目前为止，胸腔镜的临床应用还只限于游离内乳动脉和用于取大隐静脉。
1．4 闭式体外循环下的冠状动脉搭桥术(Port-Access CABG)
该技术首先由stanford大学医学院应用于临床，它是通过一套导管系统完成体外循环的建立，实现升主动脉阻断，灌注心脏停跳液以及心内引流。只需根据手术的要求在胸壁作一小切口来完成心脏停跳下的开心或不开心的直视手术。
手术适应症；(1)在OPCAB或MICAB中可能无法显露的病变；(2)合并其他心内手术，如室壁瘤切除术，二尖瓣置换术等；(3)主动脉广泛钙化者等。建立体外循环后，经胸部小切口直视下或胸腔镜辅助下游离内乳动脉，在心脏停跳下通过小切口进行冠状动脉桥的吻合。文献报道PACAB手术死亡率为1％，该种手术病人输血少住院时间短，但再次开胸止血率高，住院费用高。
近年来在机械人和胸腔镜辅助下结合Pott-Aceess技术完成冠状动脉搭桥手术，此种手术目前仅仅是开始阶段，主要适用于前降支病变。这种手术需要严格训练和积累经验，而手术时间和疗效远不如常规手术，且设备费用昂贵。
2．冠状动脉旁路全动脉血管移植术
CABG后静脉移植血管再梗阻是导致心绞痛复发，影响生存率的主要因素之一。研究证明，当静脉血管被移植到冠状动脉以后，动脉系统的相对高流量，高压力对血管内膜造成损伤，引起静脉血管内皮细胞反应性增生。损伤的血管内皮激活凝血系统导致血栓形成及粥样硬化。有报40％的静脉移植血管在手朮后发生粥样硬化。动脉血管内皮细胞具有较强的抗血栓形成作用，长期随访资料表明，左内乳动脉的7年通畅率可高达96％。为提高手术远期效果，近年来有尽量采用动脉血管作为移植材料的趋势。
动脉血管最常用的是内乳动脉。通常将左内乳动脉用于左前降支，对角支或回旋支。右内乳动脉可用于右冠状动脉或左前降支。同时取双侧内乳动脉术后并发胸骨感染的机率高，故不适用于高龄，过度肥胖和糖尿病患者。
桡动脉是另一常用的动脉血管材料。一般取用非优势侧手臂。手术前必须作Allen实验以确保有足够的尺动脉侧支循环供应手部。由于桡动脉壁厚，易造成血管痉挛，血管取出后应浸放在罂粟碱液体内使血管充分扩张，然后再作移植吻合。手术以后须服用3—6个月的钙通道阻滞剂以防止血管痉挛。
胃网膜右动脉血流量大，并且很少发生动脉粥样硬化，可用于左前降支，回旋支，右后降支。但由于需要作胸腹联合切口，创伤较大，临床上一般不常规使用。
由于动脉血管材料采取相对较困难，要达到全动脉血管移植，通常采用Y型吻合技术，即将移植动脉的近端与左内乳动脉侧端进行吻合，其远端以及侧端与冠状动脉进行端－侧以及侧—侧序贯吻合。即使只有2根动脉血管材料，在大多数情况下也可以完成3-4支的旁路移植。
3．冠状血管病的激光治疗
激光治疗冠心病是使用激光的方法在心腔内膜表面和心室壁之间直接建立多条通道，并由此刺激血管生成，使缺血区心肌组织得到血流灌注。手术径路可以通过胸部外切口或使用胸腔镜。手术中需应用经食管超生心动图，以监测激光生成的心肌血流通道。
该种治疗技术有短期减轻症状，增加局部心肌供血以及改善心肌功能的作用，但远期效果尚未肯定。临床上可用于晚期冠心病不适于CABG或内科介入治疗的患者，也可与CABG联合应用，对难于做血管移植区域的心肌组织进行激光治疗。
总之，冠状动脉病变外科治疗的方法和手段更新非常快，其早，中期效果非常满意，但远期疗效尚待进一步证实。值得一提的是，将来的发展趋势将是建立由心脏内，外科共同组成的中心，运用不同的方法，针对不同的患者及病变对冠心病患者进行综合治疗。
李东玉
