HBV相关肝细胞癌患者，术后如何抗病毒治疗？

京东医生

肝切除术是肝细胞癌（HCC）患者获得长期生存的重要手段之一，我国施行肝切除术的患者大多合并慢性乙型肝炎和肝硬化^1,2。 对于HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者，若HBsAg阳性，建议术前即启动抗病毒治疗 ^3,4。

那么，对于术前已经启动抗病毒治疗的HBV-HCC患者，肝切除术后应该如何规范的抗病毒？

1. HBV-HCC患者检测HBV DNA阳性，术后应长期服用NAs并获得完全病毒学应答，HBV DNA越低越好

HBV-HCC患者检测HBV DNA阳性，应在术后给予长期核苷(酸)类似物（NAs）抗病毒治疗，可减少复发、延长生存时间，首选快速、强效、低耐药的抗病毒药物，如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）^1,5。

对于抗病毒治疗的目标，中国临床肿瘤学会（CSCO）《原发性肝癌诊疗指南2020》原文提出，根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》和2019年《非一线NAs经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》，要求HBV DNA<20 IU/mL⁴。

一项韩国回顾性队列研究，纳入在2010年1月至2013年12月间新诊断为HBV-HCC，且在确诊时伴有低病毒血症（LLV，定义为HBV DNA阳性但≤2000 IU/mL）的患者565例。主要终点为总生存率。生存期为自确诊之日起开始随访至死亡或末次随访时间（最晚2017年12月31日）。至少每3~6个月复查一次血清HBV DNA水平。根据随访期间HBV DNA水平分为三组：

①持续病毒学抑制组（MVR，定义为获得完全病毒学应答，HBV DNA<9 IU/mL，187例）

②LLV组（221例）

③HBV复燃组（定义为随访中HBV DNA至少一次升高至>2000 IU/mL，157例）

中位随访时间4.5年， 结果显示，MVR组、LLV组和HBV复燃组的5年总生存率分别为74.3%、67.3%、61.7%（P=0.015，图1）。这提示，对于HBV-HCC患者，HBV DNA降得越低越好⁶。

图1 低病毒血症组、持续病毒学抑制组和HBV复燃组的总生存Kaplan-Meier曲线

2. HBV-HCC患者检测HBV DNA阴性，应高度重视HBV再激活，也建议术后长期NAs治疗

2014年《HBV/HCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》建议，HBV-HCC检测HBV DNA阴性接受手术治疗者，应高度重视HBV再激活，并密切监测HBV DNA；如监测过程中HBV DNA阳性且间隔2周复查仍为阳性，则可选择NAs长期治疗⁵。

浙江大学附属第一医院报道了一例有15年HBV感染病史并服用拉米夫定（LAM）治疗的患者，在检测到LAM耐药突变后联用阿德福韦酯（ADV）治疗，但5个月后诊断为HCC。手术治疗后继续接受抗HBV治疗，3年后达到HBeAg血清学转换，继续巩固治疗13个月，停药1个月发生HBV再激活，出现慢加急性肝衰竭（ACLF）。此时重新启动LAM+ADV治疗2个月，ACLF病情得到持续缓解，肝功能恢复正常，HBV DNA再次降至不可检测。但是，约1个月后检查发现HCC复发（图2）⁷。