颈椎病的诊断与治疗

王磊

颈椎病

概述:

颈椎病是指颈椎间盘及其附属结构退行性改变，及其继发椎间关节性退行改变刺激或压迫脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。

临床症状：

上肢疼痛、下肢麻木、头晕、失眠、注意力不集中、记忆力减退

好发人群：

睡眠姿势不正确者、长时间低头工作者、有头颈部的外伤者、有颈部炎症者、先天性畸形颈椎者

常用检查：

X线、CT、磁共振

疾病分类：

神经根型颈椎病：

是颈椎退变引起的神经根病变，最为常见，约占60％~70%。

脊髓型颈椎病：这类型的病变最为危险，患者颈椎病变导致脊髓受压、炎症、水肿等，多发于50岁左右的中老年人。

交感神经型颈椎病：主要由于病变的刺激，导致交感神经末梢功能紊乱，多见于为40岁左右的人群。

椎动脉型颈椎病：

由于各种原因导致椎动脉或血管变异，引起血管变窄进而导致供血不足，多发生于为30~40岁的人群。

病因：

颈椎病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明，不同类型其病因不尽相同。总的来说，是颈椎骨性或者软组织结构的退行性改变导致其发病。

主要病因：

目前发现同颈椎病发病相关的因素有退变、创伤、劳损、颈椎发育性椎管狭窄、炎症及先天性畸形等诸多方面。

颈椎退行性病变：

是导致颈椎病的主要原因，随年龄增长以及颈椎长期使用超负荷，修复能力降低，患者可出现颈椎各结构的衰变及机能的衰退。慢性劳损：

慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动所引起的损伤。

常见因素有以下方面：

睡眠姿势不良主要是枕头过高导致。

日常生活习惯不良：

长时间低头玩麻将、玩电脑、玩手机、打扑克、长时间看电视，尤其是躺在床上高枕而卧，都是不良习惯。

工作姿势不良：

计算机、显微镜等需长时间低头工作者，不当体位易加速颈椎间盘的退变和颈部软组织的劳损。

创伤：

主要为头颈部的外伤，头颈部的外伤与颈椎病的发生和发展有明显的关系，根据损伤变的部位、程度可在各个不同阶段产生不同的影响。

颈部炎症：

颈部有急性和慢性无菌性炎症时，炎症可直接刺激邻近的肌肉和韧带，致使韧带松弛、肌张力减低，椎节内外平衡失调，破坏了其稳定性，加速和促进退变的发生和发展。

发育性椎管狭窄：

椎管狭窄者在遭受外伤后容易损伤脊髓，甚至轻微的外伤也易于发病，且症状严重。椎管大者则不仅不易发病，且症状亦较轻。

先天性畸形颈椎：

先天性畸形对颈发病的影响主要表现在以下两个方面：一是应力改变；二是神经血管的刺激和压迫。

流行病学：

颈椎病是是常见病、多发病，目前在全球范围内，颈椎病的患病率与发病率有所攀升。

好发人群：

睡眠姿势不良者：尤其枕头过高者。

日常生活习惯不良者：长时间低头玩麻将、玩电脑、玩手机、打扑克、长时间看电视等使颈椎长时间处于屈曲状态，容易引起劳损。

工作姿势不良者：计算机、显微镜等工作人员需长时间低头，易加速颈椎间盘的退变和颈部软组织的劳损。

头颈部外伤者：头颈部的外伤可以加速颈椎及颈椎间盘的退变。

颈部炎症者：颈部有急性和慢性感染时，炎症可直接刺激邻近的肌肉和韧带，加速和促进退变的发生和发展。

先天性畸形颈椎者。

诱发因素：

头颈部外伤或者不恰当的颈部按摩会加重颈椎病。

症状：

由于颈椎病的病理变化较多样化，因此各型颈椎病会产生不同的临床表现，并呈现不同的影像学特征。

典型症状：

神经根型颈椎病双侧或一侧根性痛是最常见的症状，表现为上肢疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。

脊髓型颈椎病：

患者先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，不能快步走，重者明显步态蹒跚，更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物，双足有踩棉花样感觉。有时上肢症状可先于下肢症状出现，但一般略迟于下肢。上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。双手精细动作较差，如拿小件物体常落地，不能扣衣服纽扣。

交感神经型颈椎病：

头部可表现为头晕、失眠、注意力不集中、记忆力减退，眼耳部可表现为眼干、视物不清、听力下降、胸闷，心血管系统可表现为心悸、心律失常、血压升高，其他症状包括出汗、畏寒、感觉异常、恶心等。

椎动脉型颈椎病：

头颅旋转时引起眩晕发作是本病最大特点，同时眩晕多在颈部活动时出现，以旋转和屈伸最易诱发，多无潜伏期，呈发作性，眩晕持续时间较短，轻者休息后可自行缓解，重者眩晕发作时可伴恶心、呕吐、行走不稳甚至猝倒。其中猝倒属于本型的另一种典型临床症状，其表现为发作前多有征兆，于头颈部过度旋转或屈伸时发作，反向活动后症状消失。患者摔倒前自觉下肢突然无力而倒地，但意识清楚，视力、听力、言语均无障碍，并能很快站起活动。

并发症：

瘫痪、视力障碍、吞咽障碍等并发症。

就医：

颈椎病是一种慢性退变性疾病，可严重影响患者的身体健康及生活质量，建议积极就医，通常能取得良好的治疗效果。

就医指征：

对于高危人群，定期体检非常有必要，重视体检中的四肢感觉运动情况的检查。

无论是不是高危人群，一旦体检中出现四肢感觉运动情况，都需要在医生的指导下进一步检查。

发现四肢皮肤针刺感、触觉异常、双手不能扣扣子、脚踩棉花感等症状，高度怀疑颈椎病时，应及时就医。

已经确诊颈椎病的患者，若出现四肢力量明显减退，大小便受到影响，应立即就医。

就诊科室：

大多患者优先考虑去骨科就诊。大型三甲医院骨科专科划分较细致，患者可以去脊柱外科就诊。

医生询问病情因：

为什么来就诊的？

颈部疼痛是一过性还是持续的？

目前都有什么症状？

是否有以下症状？(如颈部疼痛、头晕、肢体麻木、脚踩棉花感等症状)既往有无其他的病史？

需要做的检查：

X线检查

侧位片可见颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄，病变椎节有退变，前后缘有骨刺形成。伸屈侧位片可见有椎间不稳，在病变椎节平面常见相应的项韧带骨化。

CT检查可

发现病变节段椎间盘侧方突出或后方骨质增生，并借此判断椎管矢状径。

磁共振检查：

可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫，若合并有脊髓功能损害者，尚可看到脊髓信号的改变。

诊断标准：

神经根型颈椎病：

有颈肩痛，颈肩部、颈后部酸痛，并沿上肢神经根分布区向下放射到前臂和手指，具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭疗法对上肢放射痛无显效。X线正位片上显示钩椎关节增生，侧位片生理前曲消失或变直，胸间变窄，有骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳，磁共振上显示神经根受压。

脊髓型颈椎病：

自觉颈部无不适，手足无力，手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差，握力差，持物容易坠落。胸腹部可有束带感，行走步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。严重的行走困难，大小便失禁或者潴留。早期感觉障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状，不能按照感觉缺失水平定出病变节段。X线片显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生；CT椎体后方的椎管前壁有占位；MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。

交感神经型颈椎病：

症状重且多，如头晕、头痛、头晕、失眠、记忆力减退、胸闷、心悸、心律失常、血压升高、出汗、感觉异常、恶心不适等。体格检查很少有阳性发现，一般查体颈部可扪及棘突、横突旁肌及肩胛上区等部位僵硬及压痛，屈颈试验及臂丛牵拉试验可为阳性。影像学改变无明显特征，常见颈椎的一般退行性改变。但有的患者X线表现可无任何异常表现，部分交感型颈椎病的患者做椎动脉造影显示椎动脉受压。

椎动脉型颈椎病：

颈性眩晕和猝倒，猝倒是本病的一种特殊症状，发作前并无预兆，多发生于行走或站立时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。摔倒前常常察觉下肢突然无力而倒地，但意识清楚，视力、听力及讲话均无障碍，并能立即站起来继续活动。旋颈诱发试验阳性。X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。

一般治疗：

改善与调整睡眠姿势：

枕头不宜过高或过低，以生理位为佳。此外，枕头的形状以中间低、两端高为佳。理想的睡眠体位应该是使整个脊柱处于自然曲度，髋、膝关节呈屈曲状，使全身肌肉放松。合理的选择床铺，建议睡硬板床，并垫以透气、柔软的垫子。

纠正与改变工作中的不良姿势：

定时改变头颈部体位，定期远视，调整桌面或工作台的高度或倾斜度。定时工作，定时休息。

药物治疗：

非甾体类抗炎药：吲哚美辛为最强的前列腺素合成抑制药之一，具有明显的抗炎、解热和镇痛作用。在非甾体抗炎药中，其镇痛作用最强，对炎症性疼痛作用显著。布洛芬具有较强的抗炎、抗风湿及镇痛作用，该药对胃肠道的副作用较轻，易于耐受。双氯芬酸具有显著的抗风湿、消炎、止痛和解热作用，能很好的解除关节、颈部疼痛，并改善其活动，同时具有良好的耐受性。阿司匹林解热镇痛作用较强，能降低发热者的体温。有明显的镇痛作用，对慢性疼痛效果较好。肌松药用于缓解肌肉痉挛所致的颈肩痛，解除对神经、血管的刺激，偶伴有血压下降、心动过缓、心律紊乱等不良反应。镇静剂适于精神兴奋、紧张、激动的患者，可减轻神经的兴奋性，也能使肌肉的紧张得到缓解，会有嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降等不良反应。常用药物为安定类，也可用健脑安神的中成药。

手术治疗：

手术适应症：

出现明显的脊髓、神经根损害，经非手术治疗无效。患者在外伤或其他原因的作用下症状突然加重，甚至出现不全瘫或瘫痪。影像学伴有明显颈椎间盘突出，脊髓或神经症状较重，经非手术治疗无效。患者出现颈椎某一节段明显不稳，颈部疼痛明显，经正规非手术治疗无效。

手术方式：

颈椎前路间盘切除植骨融合术：

切除突出的椎间盘、致压的椎体后缘骨质及部分相邻椎体。有时可以同时做神经根减压，然后于椎间植骨融合。主要有椎体的次全切除、多间隙减压等。

颈椎后路减压手术：

在颈部后方手术，包括椎管扩大、椎板成形术和椎板切除、侧块螺钉固定融合术。物理治疗：

颈椎牵引：

有效恢复颈椎曲度，后方小关节的嵌顿和错位也可因牵引而得到纠正。

颈椎制动：

可使手术部位获得外在稳定，有利于手术部位的早日恢复。