胆囊结石治疗方案怎么选？吃药还是手术

施祥德

胆囊结石是临床常见疾病，尤其多见于中老年、偏胖的女性。许多患者并无明显的症状，或只是有轻微不典型的症状，诸如上腹隐痛、胀闷、餐后饱胀、消化不良等表现。还有不少患者是在体检时，B 超检查「意外」发现胆囊结石。

那么，一系列问题随之而来：对于胆囊结石，该如何选择治疗方案呢？是需要吃药，还是需要手术？吃药能治好吗？手术什么时机做，做何种手术？手术创伤大吗，会产生后遗症吗？除了手术，有没有其他方法清除结石？

下面，我们对这些疑问进行梳理，逐一解答：

问题一

患胆囊结石的自然病程如何，后果严重吗？

1. 无症状胆囊结石：多数胆囊结石患者长期无明显症状。根据对部分无症状结石患者的长期随访观察发现，这个群体是病程缓和的良性病群体，在 10～15 年内很少有患者会出现严重症状而需要手术。

2. 有症状胆囊结石：此处的「症状」是指胆绞痛、急性胆囊炎等与结石相关的严重症状，而不包括一般的消化不良症状。有症状胆囊结石不仅对患者生活造成明显影响，而且研究还表明，这个群体发生急性胆囊炎、胰腺炎、胆道梗阻的风险较高。

3. 发展至胆囊癌的可能性：胆囊癌是胆囊结石最严重的并发症。但一般来说，发生的可能性很小。结石巨大、美洲印第安人、瓷化胆囊和胰胆管合流异常等被认为是胆囊癌的高危因素。

问题二

确认胆囊结石后，选择治疗方案的依据有哪些？

既往，对胆囊结石存在「一切了之」的倾向，尤其是腹腔镜技术的普及使这种倾向更为严重。但鉴于胆囊具有贮存浓缩胆汁、调节胆道压力、构建胆道免疫体系等诸多功能，对于是否需要手术，应该结合患者具体病情，慎重考虑。

决定治疗方案需要考虑的因素有：患者症状是否严重（手术的获益大吗？）、胆囊功能正常吗（手术的副作用会有多大？）、胆囊是否有炎症、并发症、恶变（其他增加手术必要性的因素）。

问题三

目前有哪些治疗方法可供选择？各有种优缺点？

1. 胆囊切除术：是目前治疗胆囊结石最确切有效的方法，技术成熟。但缺点是胆囊的生理功能随之完全丧失，并可能出现胆管损伤、胆囊术后综合征、乳头括约肌功能障碍等多种并发症。

2. 胆囊取石术：手术取出胆囊内结石，但保留胆囊的方法。优点是保留了胆囊的功能，但最大的问题是今后结石的复发率极高。一旦结石复发，相当于手术白做！

3. 药物溶石：如果口服药物可以溶化结石，那是最理想的了。但遗憾的是，目前只有熊去氧胆酸一种药物可能有这种作用，而且只限于 5%～15% 的结石患者（纯胆固醇结石）。研究表明，既使溶石成功，今后的复发率仍然高达 50% 以上。

4. 体外震波碎石：曾经做为微创方法应用于临床。但同样面临疗效有限、术后结石复发率高、可能造成肝损伤等缺陷。

综合以上各方面资料，目前相关领域专家对胆囊结石的治疗决策达成如下共识：

1. 胆囊结石的治疗应综合患者有无症状，胆囊有无功能、有无炎症，有无并发症和有无手术实施条件等因素，制订个体化的治疗策略。

2. 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除（即所谓期待治疗）。

3. 对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年患者可选择预防性胆囊切除。

4. 胆囊结石症状明显影响工作、生活或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。

5. 对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者，无论是否存在症状，均应手术。

6. 胆囊切除术是手术治疗胆囊结石的标准术式，如条件允许，应首选腹腔镜手术。

7. 胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式。

8. 药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且可能导致严重并发症，目前不建议临床应用。

上述图片为胆固醇结石，胆囊泥沙样结石，胆囊多发结石。

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