临床笔记一一急性化脓性脑膜炎

近期连续收治了两例化脓性脑膜炎患者，看来患病也和季节相关，自从抗生素广泛应用以后，成年人患化脓性脑膜炎明显降低。但有基础疾病者易患此症。

脑膜炎是覆盖大脑和脊髓的硬脑膜，软脑膜以及蛛网膜的一种炎症。脑膜炎的原因包括病毒、细菌、真菌感染，不同病因直接影响疾病的进展和预后。病毒性脑膜炎是无菌性脑膜炎的一种，是最常见的形式，常以呼吸道病毒为主，大多数患者是自限性的。相反急性细菌性脑膜炎是一种可能致命的神经系统急症，即使是幸存者也可能遗留永久性的神经系统并发症。因此，在诊断时，迅速确定脑膜炎的类型是极其重要的。

患者张建阑，女，76岁，以意识不清伴左肢活动不利九小时就诊于门诊，糖尿病史，发热，体温38.5℃。发热门诊排除新冠肺炎后收入脑病科，患者现嗜睡，二便失禁，血糖12.9mmoL／L，颈抵抗，左侧肢体刺激不动。右足第二、第三趾青紫，头颅核磁，脑桥，基底节多发软化灶。

查血常规，白细胞15.1x10×12／L。脑脊液穿刺检查白细胞1100／∪L。血、脑脊液培养可见肺炎链球菌。尿常规酮体阴性。入院后予抗生素静点治疗，并控制血糖。第二天，患者意识转清，三天后，左侧肢体无力，左侧肢体瘫痪完全恢复，血管彩超示右下肢动脉闭塞，患者诊断为化脓性脑膜炎，以血行感染可能性大。

经治一周后患者症状完全恢复，血糖控制在理想范围，因经济条件出院。

急性细菌脑膜炎，有脑膜和脑脊液（CSF）的化脓性炎性改变，故又称作急性化脓性脑膜炎，患者以儿童居多，治疗不及时或不彻底，可导致死亡或遗留后遗症，近年虽有广谱抗菌素的应用，其病死率仍为3-22%，存活者中30%以上有神经系统后遗症。

发病呈急性或爆发性。发病前常有其他系统的感染性疾病，如上呼吸道感染，中耳炎和肺炎。细菌性脑膜炎的症状和体征因患者的具体情况不同变化很大。多数成人细菌性脑膜炎典型的症状为发烧，严重的头痛，恶心，呕吐，颈强直和畏光。当感染继续进展，可出现不同程度的神志障碍，从嗜睡，精神混乱到昏迷。不少患者在脑膜炎症状出现前为治疗其他系统感染性疾病，已使用抗菌素。但所用抗菌素不足以消灭脑脊液的感染。这些患者其他系统疾病的病情多较严重，而亚急性起病的意识水平下降可成为发生脑膜炎的唯一症状。

严格意义讲，细菌性脑膜炎人为的定义是指细菌性感染只限于软脑膜，不应累及脑实质。这样也不应出现任何局限性和弥散性脑实质的损害症状和体征。实际上，细菌性脑膜炎的病损不可能只限于脑膜，总会或多或少的，原发的或继发的累及脑实质。正如上例患者有肢体活动障碍，细菌性脑膜炎实质是以脑膜损害为主的脑膜脑炎。细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系症状和体征时，应考虑和鉴别以下合并情况：脑皮层血管炎性改变和闭塞；癫痫发作；硬膜下积脓或脑脓肿；视乳头水肿；脑血管意外；颅神经麻痹：以外展神经和面神经多见。

老年人脑膜炎脑膜刺激征表现可不明显或完全缺如。老年人多患有其他系统的疾病，更易掩盖脑膜炎的临床表现，临床医生应高度警惕，及时腰穿以确诊。

细菌性脑膜炎要求急症处理，诊断和治疗上的任何拖延都将造成永久性的残疾和死亡。治疗包括一般支持治疗如保持呼吸道通畅，降温，特别注意的是维持电解质的平衡，应积极抗颅内压增高和抗休克；若出现血管内凝聚现象时应及时给予肝素化治疗等。血化验和培养应即刻采取，随后保留输液通路；应急查头颅CT或MR检查，以排除颅内占位病变；随后立即行诊断腰穿。及时适当的应用抗菌素，随后据血培养和脑脊液化验结果更换或继续应用抗生素。