非甲状腺性病态综合征的诊断与鉴别

甲状腺疾病与NTIS的鉴别

在非甲状腺性病态综合征（NTIS）中，甲状腺功能异常并不少见。甲状腺功能异常的程度往往预示着患者的预后情况。例如，血清T3水平降低与肝硬化、晚期充血性心力衰竭等严重疾病患者的病死率增加相关。而血清T4水平降低，同时伴随显著降低的血T3水平，则预示着患者预后最差。 由于NTIS患者的症状与甲状腺疾病相似，因此在诊断过程中可能存在一定的困难。例如，甲亢患者血清TT4和TT3可能正常，但血清FT4和FT3仍有诊断价值。甲亢时血清TSH多不可测得（<0.10μU/ml），但在NTIS中，仅有约7%的患者TSH不可测得，常见于使用多巴胺和糖皮质激素治疗的患者。在NTIS中，临床型甲减也难以诊断。如果TSH在25～30μU/ml以上，则可能为原发性甲减，约12%的NTIS患者TSH在正常以上，不足3%的患者TSH在20μU/ml以上。未使用抑制TSH分泌药物的NTIS患者，血清FT4在正常以下强烈提示为甲减，但rT3对甲减诊断无帮助。继发性甲减的TSH水平可能低下、正常或轻度升高。如果NTIS患者无垂体或下丘脑疾病，血皮质醇常升高或为正常高值，而PRL和促性腺激素正常。相反，如果血皮质醇、促性腺激素降低而PRL升高，则支持中枢性（垂体或下丘脑性）损伤。在诊断甲状腺疾病时，最好在急性NTIS恢复后复查下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。 尽管NTIS时血清T3降低，但许多学者认为这些患者的甲状腺功能是正常的，因为大多数患者血清TSH正常。一些资料提示NTIS时TSH的合成、分泌、调节及其作用均有异常。当NTIS恢复时，血清TSH暂时增加说明在NTIS时TSH是受抑制的。这可能与NTIS时处于应激状态，伴有皮质醇、儿茶酚胺水平升高及热能耗竭有关。NTIS时甲状腺功能正常有如下解释：①TH水平低下时间短而不严重；②临床轻度甲减诊断不敏感；③机体组织对T3敏感性增加；④机体存在T3以外的活性TH（硫酸-T3）；⑤低T3对TSH影响减少；⑥NTIS时T3受体数量及亲和力增加。

T4型甲亢的鉴别诊断

T4型甲亢是指血清T4有较明显增高，而血清T3大致正常的一种甲亢类型。T4型甲亢主要见于既往过多暴露于碘的老年人、老年病患者或老年患者。长期住院者多见，过度的碘摄入使腺体合成更多T4。若无过量碘摄入史，则多提示外周组织T4转化为T3受抑制，而高T4综合征时血清rT3升高，TSH正常可资鉴别。