类风湿患者看骨科，医生需要关注的注意点整理好了！

作为一名骨科医生，乍看是帅气凌然、风风火火，而当患者「把生命交给你」的时候，有时你的「多看一眼」，或许能更好地帮助解决患者问题。

分享一个真实的故事，有一位 60 岁的李奶奶来门诊看病。

李奶奶：「医生，我最近脚痛的厉害啊，走路也走不了，只能坐轮椅。腿也是，酸痛难忍，吃了治骨质疏松的药，怎么还是没有好转呀？」

医生：「您先别着急，我帮您检查一下。」

李奶奶确实已经有骨质疏松的症状了，我正好「多看一眼」，发现两脚有不规则畸形的表现，并且脚拇指已开始向外侧移位，甚至跖趾关节都开始脱位。经过一番检查及检验后，我推断出了最有可能的病因。

「李奶奶，您这个不是普通的骨质疏松，是类风湿性关节炎引起的关节畸形以及骨质疏松。它和普通的骨质疏松不同，要先治疗关节炎症的。不过不要担心，我先给您开药抑制炎症，然后进行矫正手术，是可以治好的。」

手术比较成功，通过跖趾关节融合术、置换术以及形术，矫正了李奶奶的足部畸形，计划等术后骨骼自愈后就做行走康复训练。然而，老太太术后并没有顺利恢复，矫正之后足骨迟迟没有长好。用 DEXA 检查了骨密度，她也只是比同龄人略低一些，属于轻度「骨量减少」。那为什么会出现骨折延迟愈合呢？

仔细观察她的术后 X 线，发现比起其他区域，大脚趾的骨质颜色较深，骨松质更透明，骨皮质的连续性也更差，表明局部区域骨量明显不足。考虑到长时间畸形导致该区域持续处于非受力状态，加上类风湿关节炎的炎症环境，使得该区域骨形成的条件很差，这也是骨折愈合延迟的主要原因。

图 1: 李奶奶的术后 X 线

一、类风湿性关节炎是什么？

类风湿性关节炎 ( Reheumatiod Arthritis，RA ) 是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄[1]。基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等[1]。随着疾病的进展，部分结构也会出现不同程度的退化。

其中，骨质疏松症的发生就是类风湿性疾病的一个重要标志[2]。

二、风湿性疾病引起骨质疏松症的原因：

1、 炎症因素：风湿性疾病会使体内 TNF、IL-1、IL-6 等炎症指标上升，全身的炎症反应会促进「骨吸收」的进程[3]，当骨骼中的大量钙质被吸收进入血液，骨质疏松症的风险就会增加。

2、 代谢因素：有研究发现，风湿性疾病患者存在体内维生素 D 缺乏的现象[4]，随着患者的年龄增长，较低的维生素 D 水平会导致骨密度损失速度加快[4]。此外，低维生素 D 水平也可能会降低软骨应激抵抗力[4]，因此会在代谢层面上加重骨质疏松。

同时，类风湿关节炎发生发展的多阶段病理过程，也会涉及到微血管、神经学、生物力学等多个方面因素[5]:

  图 2[5]：类风湿关节炎发生发展的多阶段病理过程

三、类风湿患者来看骨科时，医生需要特别关注的点有哪些呢？

1、 类风湿性关节炎患者得骨质疏松的风险高

2010 年的一项研究分别对 47034 例类风湿性关节炎患者和 235170 例非类风湿性关节炎患者进行了跟踪研究，发现类风湿性关节炎患者发生骨质疏松性骨折的风险是非类风湿性关节炎患者的 1.5 倍[6]。

2、 类风湿关节炎患者应该尽早预防骨质疏松症

绝大多数类风湿病患者在早期的时候就会出现骨量丢失及关节病变[7]。根据 2016 年的一项研究，早期类风湿病患者的骨质疏松、骨量减少的发生率分别为 14.89%和 47.87%[8]。而 Yoon J 等教授也在研究中表明，在早期类风湿病患者中，骨质疏松发生率为 52%，骨量减少率为 39%[9]。因此，早期类风湿病患者有更高的骨质疏松发生风险。

3、 类风湿性关节炎的骨质疏松在炎症局部更明显

增生性滑膜是类风湿关节炎软骨损伤的主要原因之一[5]。滑膜失去保护作用改变了软骨表面的蛋白质结合特性，降低了软骨完整性[5]。此外，由于关节软骨本身的再生潜力有限[5]，软骨下骨因为持续的骨吸收，骨松质遭到破坏而引起塌陷，在活动中也会进一步增加骨关节软骨磨损的风险[10]。

关节周围局部骨丢失的发病机制是多因素发生作用的结果，包括骨小梁的数量减少、发炎的滑膜插入时皮质骨变薄、促炎细胞因子的释放等[7]。其中，骨小梁减少是造成关节周围骨质减少的原因之一[7]。在炎症细胞因子的作用下，类风湿性关节炎患者的皮质孔隙率会增加，导致骨小梁的大小和尺寸降低、皮质骨变薄，从而造成骨密度降低[7]，这就是所谓的类风湿引起骨质疏松症的「二次打击」。

四、类风湿性关节炎患者骨质疏松如何治疗？

1、 抗风湿治疗

如果类风湿没有控制好，关节持续肿痛，炎症指标居高不下，那么无论怎么治疗骨质疏松症，病因仍然无法得到解决。

在抗风湿治疗中，选择用药方面要做到兼顾疗效。根据《2018 年中国类风湿性关节炎诊疗指南》，在目前针对类风湿性关节炎治疗中，患者一经确诊，应尽早开始传统合成抗风湿药（DMARDs）治疗，该药是国内外指南共同认可的一线药物 [1]。针对类风湿合并骨质疏松症，指南推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶[1]。对于中高疾病活动度的类风湿性关节炎患者，建议在 DMARDs 治疗基础上，联合糖皮质激素治疗以快速控制症状，不推荐单用或者长期大剂量使用糖皮质激素 [1]。

2、 抗骨质疏松治疗

临床上骨科医生接诊类风湿病患者时，除了要关注他们是否及时有效的进行抗风湿治疗以及用药剂量以外，还要关注骨量减少情况，进行有效的抗骨质疏松症药物。在治疗风湿病的同时，兼顾骨密度及骨质量，控制骨折的发生风险。《原发性骨质疏松症诊疗指南 ( 2017 )》通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等) [11]。需要注意的是，抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持 1 年,在最初 3-5 年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等[11]。

3、 钙剂及维生素 D 补充

类风湿性患者在长期治疗过程中也有低钙血症的风险，低钙血症被认为是最常见的不良反应之一[12]，因此钙和维生素 D 也被推荐联合使用来预防低钙血症的发生发展[12]。在抗风湿治疗同时服用钙剂和维生素 D，对继发骨质疏松症的风湿性关节炎患者的骨代谢和骨密度有保护作用[12]。中国居民膳食营养素参考摄入量每日钙推荐量建议，18 岁以上人群每日推荐钙摄入量为 800mg，50 岁以上人群每日推荐摄入量为 1000mg[13]。有研究发现，早期类风湿病患者应用钙剂､活性维生素 D 及骨吸收抑制剂后，其骨量流失的比例显著降低[12]｡

五、总结

综上所述，类风湿病患者，无论是早期还是中后期，在去风湿科进行有针对的抗风湿治疗以外，还要去骨科进行检查。通过抗骨质疏松药（尤其是抑制骨吸收）以及钙剂和维生素 D 的联合使用，尽早防治骨质疏松症。

参考文献

1. 中华医学会风湿病学分会. 2018 年类风湿性关节炎诊疗指南. 中华内科杂志.2018.57(4 ): 242-244

2. Adami,G.;  Fassio, A.; Rossini,M.;  Caimmi,C.; Giollo,A.; Orsolini,G.; Viapiana,O.;Gatti,D. Osteoporosis in Rheumatic Diseases. International Journal of Molecular Science. 2019,20, 5867; doi: 10.3390/ijms20235867

3. Coury F, Peyruchaud O & Machuca-Gayet M. Osteoimmunology of Bone Loss in Inflammatory Rheumatic Diseases. 2019 April

4. Rossini M, Gatti D, Viapiana O, Caimmi C, Idolazzi L, Fracassi E, Adami S. Vitamin D and rheumatic diseases. 2014; 66 (2 ): 153-170

5. McInnes, I.B.; Schett, G. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. New Engl. J. Med. 2011, 365, 2205–2219.

6. Kim SY,Schneeweiss S,Liu J,et al.Risk of osteoporoticfracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoidarthritis.Arthritis Res Ther.2010.12(4 ): R154.

7. Adami, G.; Saag, K.G. Osteoporosis Pathophysiology, Epidemiology, and Screening in Rheumatoid Arthritis. Curr. Rheumatol. Rep. 2019, 21, 34.

8. 胡晶,高克明,周琼竦,陆忠民,胡宏,王美美. 早期类风湿关节炎骨质疏松发生情况研究.中国骨质疏松杂志.2016.22(3 ): 351-357.

9. Yoon J,Kwon SR,Lim MJ,et al.A comparison of threedifferent guidelines for osteoporosis treatment in patients with rheumatoidarthritis in Korea.Korean J Intern Med.2010.25(4 ): 436-46.

10. Gehua Z, Xu C. Targeting TGFβ signaling in subchondral bone and articular cartilage homeostasis Trends Pharmacol Sci. 2014 May;35(5 ): 227-36.

11. 夏维波,章振林,林华,金小岚,余卫,付勤.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017 )[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(10 ): 890-914.

12. Yukio N , Takako S, Tomohiko Y. Vitamin D and Calcium Are Required during Denosumab Treatment in Osteoporosis with Rheumatoid Arthritis Nutrients. 2017 Apr 26;9(5 ): 428.

13. WST 578.2—2018, 中国居民膳食营养素参考摄入量（常量元素）