《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》-指南全文
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诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。
(一)临床诊断病例
有流行病学史(发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现,且排除其他引起流感样症状的疾病。
(二)确定诊断病例
有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1.流感病毒核酸检测阳性。
2.流感抗原检测阳性。
3.流感病毒培养分离阳性。
4.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。
重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例:
1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;
2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3.反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥;
4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5.合并肺炎;
6.原有基础疾病明显加重;
7.需住院治疗的其他临床情况。
(二)出现以下情况之一者为危重病例:
1.呼吸衰竭;
2.急性坏死性脑病;
3.休克;
4.多器官功能不全;
5.其他需进行监护治疗的严重临床情况。
鉴别诊断
(一)普通感冒
流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的病原学证据。
(二)其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
(三)其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他病原体(其他病毒、支原体、衣原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等)导致的肺炎相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。
(四)新冠肺炎
新冠肺炎轻型、普通型可表现为发热、干咳、咽痛等症状,与流感不易区别;重型、危重型表现为重症肺炎、ARDS和多器官功能障碍,与重症、危重症流感临床表现类似,应当结合流行病学史和病原学鉴别。
治疗
(一)基本原则
1.临床诊断病例和确定诊断病例应当尽早隔离治疗。
2.住院治疗标准(满足下列标准任意1条):
(1)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(2)符合重症或危重流感诊断标准。
3.非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6.合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂。
7.辨证使用中医药。
(二)对症治疗
高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
(三)抗病毒治疗
1.抗流感病毒治疗时机:重症或有重症流感高危因素的流感样病例,应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者,应当充分评价风险和收益,考虑是否给予抗病毒治疗。
2.抗流感病毒药物:我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。
(1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效,包括以下几种:
①奥司他韦(胶囊/颗粒):
成人剂量每次75mg,每日2次。
1岁以下儿童推荐剂量:0~8月龄,每次3.0mg/kg,每日2次;9~11月龄,每次3.5mg/kg,每日2次。
1岁及以上年龄儿童推荐剂量:体重不足15kg者,每次30mg,每日2次;体重15~23kg者,每次45mg,每日2次;体重23~40kg者,每次60mg,每日2次;体重大于40kg者,每次75mg,每日2次。疗程5天,重症患者疗程可适当延长。
肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
②扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及7岁以上青少年,用法:每次10mg,每天2次(间隔12小时),疗程5天。不推荐原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。
③帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30天新生儿6mg/kg,31~90天婴儿8mg/kg,91天~17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症患者疗程可适当延长。
(2)血凝素抑制剂
阿比多尔:可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg,每日3次,疗程5天。我国临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。
(3)M2离子通道阻滞剂
金刚烷胺和金刚乙胺:对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。
(四)重症病例的治疗
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官保护和功能支持。
1.对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。
2.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现,需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者,可考虑使用体外膜肺氧合(ECMO)。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
3.重症流感患者可合并细菌或真菌感染,需密切关注病情变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。
4.合并神经系统并发症时应当给予降颅压、镇静止惊等对症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。
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