关注疗效和出血平衡，选择更安全的抗血小板治疗

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学术小助手

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引言抗血小板治疗是改善冠心病患者预后，预防心肌梗死的基础治疗方法。冠脉介入治疗和冠脉搭桥手术后也需要进行积极的抗血小板治疗，预防可能出现的急性血栓形成、支架内再狭窄等不良事件。然而，使用抗血小板药物，必然逃不过出血风险的担忧。如何平衡好疗效与出血风险？本文带您get更安全的治疗。

一、冠心病患者坚持抗血小板治疗可带来长期获益

《稳定性冠心病诊断与治疗指南(2018)》指出1，抗血小板药物是急性心肌梗死后稳定期患者改善预后的主要药物之一。由于冠心病会随时间的推移不断进展，为了延缓进展，患者坚持服用抗血小板药物可带来长期获益。与坚持抗血小板治疗相比2，从未使用抗血小板药物的死亡风险为1.85。

二、抗血小板治疗躲不开的出血风险

CHARISMA研究显示，亚洲急性冠脉综合征(ACS)患者抗血小板治疗后的出血风险高于白种人3。CRUSADE研究显示，亚洲人相较于白种人，ACS患者的BMI更低，合并糖尿病、肾功能不全的患者更高，总体出血风险更高4。东亚人群幽门螺杆菌感染率约为53.2%，高于欧洲和美国人群5，进一步增加了出血风险。

出血事件缩短冠心病患者的生存时间。研究表明，非ST段抬高心肌梗死患者发生出血事件与患者30天存活率下降显著相关6(图1)。

图1 根据GUSTO出血类别对患者30天生存期的Kaplan-Meier曲线

(无出血与轻度出血相比p＜0.20，轻度与中度出血相比p＜0.0001，中度与重度出血相比p＜0.001)

三、如何评估冠心病患者的出血风险

《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》1建议参考GRACE出血评分和CRUSADE出血评分来进行评估。

GRACE评分能准确进行危险分层及出入院评估。需要使用计算机或辅助软件进行计算7。

图2 GRACE评分界面

CRUSADE出血评分结合基线红细胞压积、肌酐清除率、是否为女性、糖尿病、外周血管疾病、心衰迹象、收缩压和入院时的心率，对应不同的等级，出血风险不同8。

四、选择更安全的长期抗血小板治疗方案

阿司匹林是抗血小板治疗的基石，其胃肠道出血的主要不良反应不可忽视。特别是ACS患者PCI出院后，胃肠道出血发生率达61.7%9，而我国ACS后使用阿司匹林的比例达到了68.4%10，选用出血风险更小的氯吡格雷或许是更安全的选择。

CAPRIE研究显示11，氯吡格雷相比阿司匹林可显著降低卒中、心梗或症状性周围动脉病患者缺血风险(图3)。安全性方面，氯吡格雷相比阿司匹林显著降低了胃肠道出血风险(0.97% vs 1.22%, p＜0.05)；颅内出血的比例也低于阿司匹林(0.33% vs 0.47%)。《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》建议对阿司匹林不耐受的患者，使用氯吡格雷作为替代治疗。