甲状腺危象的评估及处理

一、甲状腺危象的识别

•  甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，以多系统受累为特征，可危及生命，多器官功能衰竭是其常见死因，需要早期识别和紧急治疗［60-63］。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等［60,64-65］。

• 1993年提出的Burch-Wartofsky评分量表(BWPS)目前被广泛应用于甲状腺危象的诊断(表3)［60-61,64,66］，评分系统包括体温、心血管系统、中枢神经系统、消化系统症状，以及是否存在已确定的诱发因素［66］。BWPS评分≥45分提示甲状腺危象，需要积极治疗；25～44分为甲状腺危象前期，因此评分的敏感度高而特异度偏低，故应基于临床判断是否采用积极治疗［61］；<25分不提示甲状腺危象。

 

• 推荐4-1：应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。(强推荐，中等质量证据)

二、甲状腺危象的处理

•甲状腺危象病死率高，应早期识别，积极综合治疗。治疗目标是降低甲状腺激素分泌和合成、减少甲状腺激素的外周效应、改善全身失代偿症状、去除诱因及治疗并发疾病［66］。治疗甲状腺危象的药物剂量和用法见表4。

应尽快使用ATDs,首选丙硫氧嘧啶(PTU)，PTU或甲巯咪唑(MMI)的推荐剂量为600 mg/d或60mg/d［67-68］，剂量可根据个体情况调整，PTU最大剂量为1 600 mg/d，MMI最大剂量为120

mg/d。使用ATDs时，应密切监测潜在不良反应，如粒细胞缺乏、肝功能损害、皮疹等。在使用ATDs 1 h后给予无机碘化物，建议卢戈碘液(Lugol′s碘液)4～8滴，每6～8 h 口服1次，症状控制后逐渐减量至停药，但已知对无机碘化物过敏的患者禁用［69］。建议给予糖皮质激素治疗，如氢化可的松50～100 mg，每6～8 h静脉滴注1次，或地塞米

松2 mg，每6～8 h静脉滴注1次，在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停用［70］。

在应用糖皮质激素期间，应密切监测和预防潜在的不良反应，如高血糖、消化性溃疡和感染等。甲状腺危象患者出现心动过速时，建议应用β-受体阻滞剂控制心率，如普萘洛尔60～80mg，每4～6 h口服1次。静脉注射艾司洛尔能够获得更快的效果，以0.25～0.5 mg/kg作为负荷剂量，随后以0.05～0.1 mg·kg-1·min-1的速度持续输注。但有心力衰竭时，使用β-受体阻滞剂需要密切监测血流动力学，可以使用选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔或阿替洛尔，重度心力衰竭者禁用［71］。对症治疗如降温、镇静、纠正水电解质紊乱等均十分重要。此外，发热需警惕感染，并及时抗感染治疗。在上述常规治疗效果不满意时，应考虑血浆置换治疗。对于有多器官衰竭的患者，建议联合使用TPE和连续性血液透析滤过［72-73］。•甲状腺危象的预防包括识别和积极避免常见诱发因素，避免突然中断ATDs治疗，并尽量保证患者在择期手术、分娩等可能处于应激状态时的甲状腺功能正常。

 

•推荐4-2：甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。(强推荐，低质量证据)