溃疡性结肠炎(UC)

反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC主要临床症状。可发于任何年龄,20-40岁多见。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层,呈连续性弥漫性分布。很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。病变累及结肠壁全层,可发生中毒性巨结肠。此时,肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层,可致急性穿孔。

病程>20年患者发生结肠癌风险高。

治疗目的：控制急性发作,黏膜愈合,维持缓解,减少复发,防治并发症。

本病呈慢性过程,多反复发作,轻度及长期缓解者预后较好。急性暴发型有并发症、年龄超过60岁、慢性持续活动或反复发作频繁,者预后不良,但如能合理治疗方案,亦可望恢复。

病程漫长者癌变危险性增加,建议监测性结肠镜检查每2年1次。

临床表现

起病多为亚急性,少数急性。病程呈慢性经过,发作与缓解交替,少数症状持续并逐渐加重。

消化系统

1.腹泻和黏液脓血便

见于绝大多数患者。黏液脓血便为本病活动期重要表现，轻者排便2-4次/日,便血轻或无;重者>10次/日,脓血显见，甚至大量便血。粪质多数为糊状，重症可呈稀水样大便。病变限于直肠或累及乙状结肠者,除可有便频、便血外，偶可便秘，是病变引起直肠排空功能障碍所致。

2.腹痛

多有轻至中度腹痛,为左下腹或下腹阵痛,亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。轻者可无腹痛或仅有腹部不适。重者如并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛。

3.其他症状

腹胀、食欲不振、恶心呕吐等。

4.体征

轻、中型患者仅有左下腹轻压痛,有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征,应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

全身反应

1.发热

多在中、重型活动期,呈低至中度热,高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。

2.营养不良

衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。

肠外表现

包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复;骶髂关节炎、强直性脊柱炎，原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等,可与UC共存,但与UC本身的病情变化无关。

临床分型

1.临床类型

①初发型:指无既往史的首次发作;

②慢性复发型:临床上最多见，发作期与缓解期交替;

③慢性持续型:症状持续,间以症状加重的急性发作;

④急性型:急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。

上述各型可相互转化。

2.临床严重程度

轻度:腹泻6次/日,有明显黏液脓血便,体温>37.5C、脉搏>90次/分,血红蛋白30mm/h。

中度:介于轻度与重度之间。

3.病变范围

可分为直肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以远)、全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠)。

4.病情分期

分为活动期和缓解期,很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累精神刺激感染等加重症状,使疾病转为活动期。

并发症

中毒性巨结肠

临床表现为病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛,肠鸣音消失。血白细胞显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。易引起急性肠穿孔,预后差。

直肠结肠癌变

多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。

其他并发症

结肠大出血、肠穿孔;肠梗阻少见。

检查

结肠镜

本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，必要时取活检。UC病变呈连续性、弥漫性分布,从直肠开始逆行向近端扩展,内镜下所见黏膜改变有:

①黏膜血管纹理模糊.紊乱或消失.充血、水肿、易脆.出血及脓性分泌物附着;

②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡;

③慢性病变常见黏膜粗糙、呈细颗粒状,炎性息肉及桥状黏膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中,结肠变形缩短，结肠袋变浅、变钝或消失。

X线钡剂灌肠

主要X线征有:

①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;

②多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;

③肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状。

结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确,检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠,以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

诊断

具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身症状者,在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上,具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。完整的诊断应包括其临床类型及严重程度、病变范围、病情分期及并发症。初发病例临床表现结肠镜改变不典型者,暂不作诊断，随访3-6个月,观察发作情况。

鉴别

急性细菌性结肠炎

抗生素治疗有良好效果,通常在4周内痊愈。

阿米巴肠炎

病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深，边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

血吸虫病

有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

CD(克罗恩病)