米国多学会联合发表外周血管内超声圆桌会议共识性意见

米国多学会联合发表外周血管内超声圆桌会议共识性意见

——SCAI、SIR、SVS联合发表多专业外周IVUS圆桌会议共识性意见

《心血管造影与介入学会杂志》(JSCAI)、《血管与介入放射学杂志》(JVIR)和《血管外科杂志-血管洞察》(Journal of Vascular Surgery-Vascular Insights)1月9日（米国时间）发布了关于血管内超声( intravascular ultrasound, IVUS)在下肢血运重建手术中的益处的专家共识圆桌会议。

圆桌会议重点讨论了目前下肢血运重建诊断和治疗面临的挑战、知识和数据缺口以及IVUS在应对这些挑战中的潜在作用。专家们分享了来自介入心脏病学、介入放射学和血管外科领域的见解和经验。

本次专家共识会议由SCAI组织召开，由米国静脉与淋巴学会(AVLS)、米国静脉论坛(AVF)、介入放射学学会(SIR)、血管医学学会(SVM)和血管外科学会(SVS)共同主办。

与其他血管内治疗(如经皮冠状动脉介入治疗)相比，外周血管介入治疗的结局改善滞后。临床经验和证据都支持更多地使用外周IVUS，以减少不良事件和延长下肢血管重建手术的通畅性。

通过收集来自不同专业的专家，旨在促进合作和交流思想，以改善外周IVUS的患者护理，”会议文件的主要作者、贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center [米国麻省波士顿]）血管介入主任Eric A. Secemsky医学博士指出：

圆桌会议提供了一个独特的机会来确定知识差距，并讨论IVUS如何增强我们对外周动脉和深静脉病理的理解和治疗。

下肢血运重建（lower extremity revascularization）是一种用于恢复下肢和足部血流的关键手术，用于治疗下肢动脉疾病(PAD)和深静脉病变。据估计，全世界有数百万人受到这些疾病的影响，如果不治疗，可能导致严重疼痛、无法愈合的伤口，甚至失去肢体。

虽然血管造影是血运重建的主要影像学方法，但它有固有的局限性。IVUS是一种可以实时显示血管内部的微创成像技术。它提供了关于血管壁、斑块成分和血流特征的详细信息，使更准确的诊断和治疗计划成为可能。

在圆桌会议上，参与者强调了IVUS在指导血管成形术和支架置入术等血运重建操作以优化患者结局方面的潜力。他们还强调需要进一步的研究和证据来支持将IVUS纳入常规临床实践。

SIR主席Alda L. Tam医学博士指出：

血管疾病是一种复杂的疾病，需要团队护理、研究和信息共享，以确保患者能够获得适当的、高质量的治疗。这些专业之间的持续合作对于改善全球患者的结局至关重要。

圆桌会议结束时承诺在医师之间进行跨学科合作和知识共享。参与者一致认为，改善患者护理仍然需要治疗标准、正规培训计划和全球质量指标。

"血管内超声在外周动脉和深静脉介入治疗中的应用：来自SCAI/AVF/AVLS/SIR/SVM/SVS的多学科专家意见"代表了共识委员会成员的意见。

下面我们来看看上述关于“血管内超声在外周动脉和深静脉介入治疗中的应用”的多学科专家意见的主要内容。

附：血管内超声在外周动脉和深静脉介入治疗中的应用：来自SCAI/AVF/AVLS/SIR/SVM/SVS的多学科专家意见（主要内容）

经皮血运重建通常是治疗下肢动脉和静脉病变的主要介入策略虽然血管造影是血运重建的主要影像学方法，但该技术有固有局限性。由于血管造影是三维结构的二维投影，它在精确测量血管大小、精确确定狭窄程度和病变长度、表征病变形态和/或检测手术并发症(如夹层)方面的能力有限。

血管内超声(IVUS)可以通过提供血管腔内横断面图像来克服这些局限性。此外，对于有显著肾损害的患者，IVUS是限制辐射暴露和使用碘造影剂的有用工具。IVUS应用于经皮冠状动脉介入治疗已有数十年的历史，大量临床试验和观察性研究支持其与积极的预后相关。支持IVUS对外周血管介入有益的证据越来越多，我们需要一种标准化的外周血管IVUS成像方法。

这次会议由6个专业学会的成员15名介入心脏病学、介入放射学和血管外科的专家进行了圆桌讨论，代表了这些专家的观点和共识：米国心血管造影与介入学会(SCAI)、米国静脉论坛(AVF)、米国静脉与淋巴学会(AVLS)、介入放射学会(SIR)、血管医学学会(SVM)和血管外科学会(SVS)；但是，该报告的内容仅代表协商一致委员会成员的意见。

这次圆桌会议的目的是评估下肢血运重建的现状，找出知识差距和证据需求，并确定IVUS如何改善外周动脉和深静脉病变患者的护理和结局。

IVUS和血管造影

IVUS采用全向超声技术产生血管的横断面图像。与单平面血管造影相比，IVUS能显示完整的血管壁周长和更广阔的视野。这一特性提高了其评估血管病理的能力，并降低了在治疗决策中发生错误的可能性。表1比较了IVUS和血管造影在评估血管特征方面的表现。专家小组承认IVUS和血管造影在所有周围血管内手术中的互补作用。

IVUS在外周动脉介入治疗中的作用

外周动脉疾病的并发症风险高，需要再次干预已得到充分证明。在动脉介入治疗中，IVUS在评估病变的血流动力学意义、病变偏心率和有无钙化方面优于血管造影。它还改进了对血管直径的评估，从而为各种治疗提供了更准确的尺寸。

围手术期，IVUS可用于确定可能需要血管准备或支架植入的情况。介入治疗后，IVUS可发现支架贴壁或扩张不足，以及操作并发症，包括血管造影敏感性有限的动脉夹层。相反，血管造影在评估血流方面具有与IVUS互补的优势。

现有数据提示，这些优势转化为手术安全性和远期结局的改善。一项系统综述和荟萃分析纳入了8项观察性试验，这些试验对单纯血管造影干预和补充IVUS的干预进行了对照比较，结果发现两种方法的技术成功率、一期通畅率、再次干预、截肢率和死亡率相似。然而，IVUS组的围手术期不良事件发生率显著较低。

最近，对2016—2019年接受外周动脉介入治疗的米国老年医疗保险(Medicare)受益人进行的一项回顾性分析表明，IVUS使用与长期临床结局改善之间存在关联。

在543,488项干预措施(其中63,372项(11.7%)使用了IVUS)中，使用IVUS与肢体主要不良事件风险降低27%相关(95% CI, 0.70 ~ 0.75; P<.0001)，中位随访时间为514天。两组的急性肢体缺血风险降幅相似(校正的风险比，0.82;95% CI: 0.78 ~ 0.87; P<.0001)和大截肢(校正的风险比，0.69; 95% CI: 0.66 ~ 0.71;P < .0001)；在这一管理数据集中观察到的差异需要在前瞻性研究中进一步分析，以重复这些发现，因为关联并不能证明因果关系。

前瞻性研究可能能够梳理出其他因素(如术者经验、临床方法或疾病严重程度)的差异是否可能导致结局的这些差异。

作为观察性数据的补充，近期的一项随机、前瞻性单中心试验纳入了150例接受股腘动脉血管内介入治疗的患者。患者被随机分组，分别接受血管造影联合或不联合辅助IVUS。

尽管在12个月时，临床驱动的靶病变血运重建方面，两组无显著差异(84.2%和82.4%; P = .78)，预设的统计学功效终点(12个月时无二元再狭窄)在IVUS队列中显著较高(72.4% 比 55.4%; P = 0.008); 重要的是，辅助IVUS的使用导致78.9%的病例改变了治疗计划，主要是由于治疗长度和器械尺寸的增加。

IVUS在静脉介入治疗中的作用

深静脉支架置入术被广泛用于治疗髂股静脉和髂腔静脉阻塞，包括血栓形成后闭塞和非血栓性髂静脉病变(nonthrombotic iliac vein lesions, NIVLs)。目前已经有用于髂股静脉段的特制支架，而且特制的髂腔静脉支架正在开发中。

大多数静脉干预措施的目标是改善静脉高压，改善静脉淤滞症状，提高整体生活质量。2015年的一项荟萃分析表明，静脉支架置入后，在恢复顺行血流和维持通畅方面，技术成功率高。急性深静脉血栓形成和血栓后综合征相关慢性闭塞性疾病患者的髂股动脉支架长期通畅率低于NIVL患者。对于血栓形成后病变，许多前瞻性试验性器械豁免研究报告，2年的一期通畅率为73% ~ 77%，提示有显著改善空间。

人们越来越多地认为，在深静脉介入治疗中使用IVUS对获得最佳结局至关重要。成功的手术基于：

(1)对狭窄部位和程度的充分评估；

(2)勾画静脉解剖以获得最佳锚定区；

(3)评估参考血管以确定合适的支架尺寸；

(4)术后评估，以确保支架扩张、病变覆盖和流入。

与单纯静脉造影相比，IVUS可更准确地评估血栓负荷、静脉阻塞部位和程度以及病变长度和血管直径，从而提高静脉干预的临床决策能力。

压迫性病变也可以是动态的。IVUS可检测与体位、呼吸和心脏活动相关的变化，以确认是否存在真正的梗阻。IVUS对髂股动脉病变的检出率比静脉造影高30%。当评估70%静脉区域狭窄时，静脉造影的敏感性(45%)和阴性预测值(49%)低于IVUS。适当的病变和参考血管直径的测量对于准确的支架置入至关重要，因此降低了并发症的风险，包括移位和支架内再狭窄/闭塞。

研究表明，在从左髂总静脉穿过髂腔静脉汇合置入支架的患者中，对侧髂静脉血栓形成的发生率较低，但相关发生率为2% ~ 4%。辅助IVUS可以降低这一风险，它可以清晰地识别病变和隆突，从而更准确地放置支架。

一项对152例因慢性髂股静脉狭窄接受血管内介入治疗的患者进行的观察性研究发现，静脉造影漏诊了51%的肢体病变(P < .0001)。静脉造影和IVUS对远端锚定区定位的一致性为26%。静脉造影显示74%的肢体有较高的汇合，IVUS显示64%的肢体有较低的锚定区。两种方法对髂-腔静脉汇合处位置的相关性仅为15%

在确定合适的支架直径方面，血管内超声比静脉造影更准确。在单中心观察性研究中，与单纯静脉造影相比，IVUS与置入的支架尺寸增加相关。与单独使用多平面静脉造影相比，置入支架前进行IVUS检查与30日和2年时较少的支架再干预相关，研究者认为这是由于使用了较大尺寸的支架。

IVUS通过检测血栓形成后的全部变化程度，在确定适合支架置入的静脉长度方面也具有优势。完全覆盖所有病变静脉段是成功治疗血栓后阻塞的关键。

术后，IVUS可以识别重要的并发症，包括残留病变的严重程度分级、血栓分层和确保足够的支架贴壁。对于NIVLs, IVUS在识别残余静脉压迫和正确置入支架方面也至关重要。

对2017—2019年接受下肢深静脉支架置入术的米国老年医疗保险(Medicare)受益人的回顾性数据进行的分析表明，在12个月随访期间，IVUS指导下的支架置入术与再干预率和住院率降低以及支架移位较少相关。

IVUS在其他血管床的应用

除下肢外，IVUS在其他疾病状态中也发挥着重要作用。

例如，IVUS常规用于辅助勾勒主动脉解剖已经超过20年。在B型主动脉夹层的胸血管内动脉瘤修复术中使用它与长期生存率的改善相关。IVUS在冠心病介入治疗中的价值也已得到充分证实，使用IVUS与靶血管血运重建和支架相关事件的发生率降低相关。

在其他几种血管床中，辅助IVUS可能有助于提高诊断、手术成功率和结局。然而，目前仅有很少的数据和系统的研究可用。下面是一些最近扩展使用的例子。

一项单中心研究在对失败的血液透析通路桥血管进行血管内介入治疗时，在标准血管造影的基础上增加了IVUS，并得出结论，对动脉流入血管、动静脉桥血管和静脉流出血管进行成像是可行的，可能延长至首次再次干预的时间。然而，两组在3个月和6个月时的一次或多次动静脉移植物再次干预或停药率相似。

肾动脉造影和IVUS被应用于肾梗死的诊断，以改进诊断流程和评估二级预防治疗策略。

在一个包含25例患者的队列中，影像学检查发现了14例患者的局部动脉疾病，导致9例患者做出诊断或改变诊断，14例患者改变了抗血栓策略。专家一致认为，IVUS在新技术的应用中也可能发挥重要作用，如超声肾去神经术治疗高血压，其中准确评估血管直径和装置的选择是成功的关键，以及随访监测。

在一些小型研究中，IVUS辅助的静脉造影对确定和实施静脉胸廓出口综合征患者的最佳治疗策略有价值。此外，IVUS已被用于协助床旁成功放置下腔静脉滤器。在经导管肺栓塞切除术中，同时使用IVUS成像，可改善血栓的显示和导管定位，同时减少造影剂暴露和导丝交换。这对于原有肾功能不全的患者可能特别有价值。