肛周脓肿

肛周脓肿，又称肛管直肠周围脓肿，是发生于肛门、肛管和直肠周围组织内或其间隙内的急性化脓感染性疾病。一般是由于肛窦被细菌感染后，炎症经肛腺、肛腺管及其分支蔓延或经淋巴管向肛管直肠周围间隙、软组织蔓延而形成的化脓性疾病。是肛瘘的前身。本病与肛瘘是肛肠三大疾病之一。来病可发生于任何年龄段，多见于20～40岁的青壮年男性，男性发病率是女性的3～4倍，婴幼儿发病率也相对较高。

肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如果不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命。

临床表现

肛周脓肿最主要的症状是肛周肿胀疼痛，这种疼痛会非常剧烈，且逐渐加重，很多患者说会吃不下，睡不着。脓肿自行溃破后，疼痛暂时有所缓解。

低位脓肿出现剧烈肛门疼痛，且这种疼痛持续不减。直肠周围脓肿（高位）就不一定会疼痛。因为直肠周围属于盆腔，这里分布的植物神经对普通刺激不敏感，最主要表现是局部坠胀和便意感。

肛周脓肿的另一症状是发热，最高可超过40℃。一般来说，脓腔越大越深，发热的概率就大。部分患者还会出现大小便不畅、纳差、失眠。

分类

1.肛周皮下脓肿

属于最表浅的脓肿，分布在肛缘皮下，以后侧和两侧居多。感染途径是肛窦和肛缘皮肤，病灶多局限，很少向周围蔓延。内口在病灶相对应的齿线位置。局限性红肿，疼痛明显，但很少发热。

2.会阴筋膜下脓肿

位于肛门前侧，主要是男性，会一直延伸到阴囊根部。这一部位的脓肿分深浅两层。感染途径是肛门前侧齿线处的肛窦和裂伤的肛管皮肤，所以内口一般也位于此处。发病后如果没有得到及时治疗，往往会向阴囊蔓延。临床表现同皮下脓肿。

3.肛管后间隙脓肿

位于肛门后侧，分深浅两层，浅层和肛周皮下间隙相通。深层通向两侧坐骨直肠窝。感染途径是齿线处后侧肛窦和肛门后侧裂口。内口多在后正中齿线位置。发病后易向两侧蔓延。疼痛明显，发热或不发热，局部红肿明显。

4.坐骨直肠窝脓肿

这是肛周最大的脓肿，左右各一个，并通过肛管后深间隙相通。感染途径基本都是肛窦，内口位置有两种可能，一是和病灶相对应位置，一是后正中。一侧脓肿会向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。绝大部分复杂肛瘘都是来源于这一部位的脓肿。红肿热痛均明显。患者坐卧不安，饮食不下，非常痛苦。

5.括约肌间间隙脓肿

是指内外括约肌之间，是众多肛周感染的原发部位。前面谈到肛窦是细菌入侵肛门的最主要入口，但真正进入肛周间隙依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺体位于括约肌之间。细菌往往是先在这里感染，然后再向其他个间隙扩散蔓延。其内口没有确定部位，但以后正中位为多，蔓延方向也不定。疼痛明显，早期红肿不明显，肛门可松弛，广泛压痛。

6.直肠黏膜下脓肿

直肠下端黏膜下，前后左右都有，属于高位脓肿，细菌入侵途径是肛窦，病灶多局限，很少向周围蔓延，内口和病灶在同一位置。以坠胀和便意感为主要表现，发热少见，指诊可触及直肠下端柔软隆起。

7.直肠后间隙脓肿

位于直肠后侧，是所有脓肿中位置最高的。细菌感染途径是肛窦，内口在后正中齿线处，发病后有可能向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄脓肿，临床治疗难度大。疼痛显著或不显著，坠胀、便意感，发热，直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。

8.骨盆直肠窝脓肿

位于直肠下端的两侧，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。感染途径是肛窦，内口多位于后正中齿线，发病后有可能借道直肠后间隙向对侧蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直肠间隙。表现同直肠后脓肿，可在直肠下端两侧触及较硬隆起。

检查

1.肛肠常规检查

视：看红肿范围，观察齿状线处有无脓液流出，籍此来判断内口位置。

触：指诊常可在病变肛窦处触及硬结或凹陷，有明显的压痛。

2.血常规化验

白细胞总数及中性粒细胞计数升高可帮助判断感染的程度。

3.B超检查

已经广泛应用于肛瘘和肛周脓肿的诊断，可以很准确描述脓腔和瘘管的走向，与括约肌的关系，及内口的位置。

4.CT及磁共振检查

主要用于看不见摸不着的高位脓肿。

鉴别诊断

1.化脓性汗腺炎：好发于肛周皮下多个流脓的疮口，病变广泛慢性炎症和瘢痕形成，疮口之间可相通，形成皮下瘘管，但不与直肠相通。

2.坏死性筋膜炎是一种由多种细菌感染引起的坏死性软组织感染，感染造成皮下血管栓塞导致筋膜坏死，局部的抵抗力下降而使感染持续加重，形成恶性循环，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延而造成软组织的大范围、快速坏死的严重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起败血症甚至感染性休克。临床上少见但死亡率高达30%。患者起病急，发热，白细胞数显著增高，肛周及会阴部可见片状黑色病变，皮下可触及捻发音，严重者大片皮肤及筋膜进行性坏死，波及阴囊、大阴唇，有的到达直肠下段、下腹部、后腰部，面积广，蔓延速度快。多见于合并糖尿病、低蛋白血症、毒血症、败血症、感染中毒性休克、尿崩症等基础病的患者。

3.肛周毛囊炎：为肛周皮下略突起肿块，中央溃破，溢脓，指诊无内口。

4.骶骨前畸胎瘤：为较小的畸胎瘤，指诊直肠后肿块光滑、分叶，无明显压痛，有囊性感，X线检查可见骶骨与直肠之间组织增厚和肿瘤，内有不定型的散布不均钙化影丶：骨质、牙齿等。

治疗

脓未形成者采用非手术治疗，脓肿一旦形成，只有手术，且越早越好。在无条件或身体条件不允许手术的情况下可以选择药物治疗。

1.药物治疗

（1）抗感染。表浅的脓肿可选择口服抗生素，一般用广谱抗生素。对范围相对大的脓肿需联合用药，甲硝唑、头孢曲松钠等。

（2）外用药涂活血止痛散、四黄膏、玉露膏、鱼石脂软膏等。

2.手术治疗

（1）抽脓减压局部消毒，用20ml注射器从脓肿最薄弱处刺入脓腔，抽取脓液，边抽边上下移动针头，直至无脓可抽。

本方法可以暂时减轻脓腔张力，缓解疼痛，适用于临时应急处理，但不能代替手术。如果病情发展快，出现坏死性筋膜炎等，需急诊手术。

（2）切开排脓。在局部浸润麻醉或腰麻下，从脓腔波动最明显处，放射状切开皮肤、皮下组织，分离间隔，彻底排脓，术后用生理盐水冲洗脓腔，并放置油纱条或橡胶管充分引流。这个方法属于暂时性应急处理，是二次手术疗法的第一次手术。可排出脓液，迅速减轻症状，不能代替根治术，一般约需3个月左右，待瘘管形成，内口明确，再行根治术。

（3）根治术①低位脓肿－用球头探针探查找到内口后直接切开。②马蹄脓肿－找到内口后切开内口加开窗挂虚线引流。③高位脓肿－内口挂线术。术中注意保护肛管直肠环，防治肛门失禁。

预后

早期通过积极的治疗，绝大部分肛管直肠周围脓肿可获得治愈。高位复杂性脓肿病情复杂，存在反复发作可能。极少数患者因感染过重，可造成死亡。

预防：

预防肛周脓肿两个重要因素，一是提高机体免疫力，减少肛窦感染的可能，二是保持大便通畅，减少便秘或腹泻等症状出现。如大便不成形或有黏液泡沫样大便，建议尽早完善肠镜检查，积极预防和治疗肠道疾病，如肠炎、肛裂、肛窦炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、混合痔等肛门直肠疾病，防止感染形成脓肿。

日常生活中要注意肛门部清洁卫生，便后建议用温水冲洗肛门，勤洗澡，锻炼身体，增强机体抗病能力和免疫力。饮食建议多吃清淡、富含营养和纤维素的蔬菜、水果等，少吃辛辣、油炸、肥腻、刺激性食物，防止便秘和腹泻发生。如果发现会阴和肛门部位损伤，应及时处理。如果肛门部有坠胀、灼热刺痛感、异常分泌物等，应及早到正规医院就诊。

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