不要惧怕肠胃“坏细胞”

2018年的统计数据显示，胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，发病率居第五，死亡率居第三。因此，关注肠胃健康，就有必要了解关于胃癌的知识。了解胃癌的发病原因，有助于我们防患于未然；了解诊断方法，有助于病人更准确地获悉病情；了解诊断方式，则有助于辨证施治，根据病人的实际情况，找到最适合的治疗方式。

多种因素可以导致胃癌

自从治好了潘大妈的无名腹痛，她就经常在他们村里四处“宣扬”我的医术，他们半个村子的人都来过我的诊室，她的手机号码经常出现在我的来电显示屏上。

一天，查房结束，我坐在学术报告厅，听肿瘤医院张晓东主任讲解消化道肿瘤诊疗的最新进展，忽然潘大妈的电话打了进来。

“李大夫，好久不见，近来可好？”潘大妈的声音很有穿透力。

“正在开会，潘大妈您啥事儿？”我小声回答道。

“我都不忍心打扰你，李大夫，实在是没有办法！无事不登三宝殿。”

“好的，您长话短说。”我再次压低声音。

“对不起李大夫，我妹妹得了胃癌，已经切除了，但是好像有转移，想找你看看，能不能用中药治疗一下。”

“让她过来，我先看一下吧。”

“李大夫，她还不知道自己的病情，你别跟她说漏了。明天我带她儿子先去找你看看，行吗？”

“好的，你又要做导演了，我一定再次做好这个男主角。”

“麻烦你了，我们村近两年不知为啥，总有得癌症的，可能是风水不对⋯⋯”

“潘大妈，明天来之前打电话给我⋯⋯”

在结束门诊去病房的间隙，我再次和潘大妈见面了。她带着一个小伙子，坐在了我的办公室前。我看了一下表，距离下午出门诊时间还有15分钟。

“最近我们村不知道怎么了，总是有人得胃癌，李大夫你觉得这是咋回事儿？”

“这个不奇怪。不仅是你们村，这个病在全国不少地方都是高发症。”

“那这些人咋就得了这个病呢？”

胃癌不是一朝一夕形成的，它的致病原因非常复杂。咱们国家胃癌发病率存在明显的地区差异，环境因素在胃癌的致病因素中居重要地位。一方水土养一方人，得病也是一个道理。地域性疾病跟水质以及生活习性息息相关。比如成都和重庆医院的肛肠科特别厉害，这跟当地人肛肠病高发有重要关系，而当地人的肛肠病问题又跟他们喜欢吃辣有关。

有研究显示，幽门螺旋杆菌感染、不良饮食习惯、吸烟及易感染性基因，都是导致胃癌发生的重要因素。

潘大妈的外甥小伟拘谨地坐在我的面前，跟我讲了他妈妈的病：“我妈一开始也没啥症状，就是觉得肚子胀，不想吃饭。后来有点肚子疼，觉得就是受凉了。使了不少偏方，可是总不见好。我们让她去看病，她总说没事儿，一直忍着。后来感觉面色不好看，人也越来越瘦，3个月前，忽然吐了血，我妈有些害怕，于是去县城看病了。”

“在县城做了什么检查？”

“先是做了一个胃镜，大夫把我拉到一边，说情况不好，让去省里的医院看。我有些蒙了，和我大姨商量。大姨说咱们还是去找李大夫，大姨说您肯定要我们做检查。于是，我们干脆就去肿瘤医院做了个胃镜，还取了一块儿肉送去化验了。”

嗯，我点点头，感叹潘大妈的处理手段真的是果断有力。我的任务是诊断病情。我看了一下胃镜结果和病理报告。对于胃癌，胃镜检查是最好的诊断方式，可以确定肿瘤的位置，并且获得组织标本，进行病理检查。

病人是在肿瘤医院做的胃部切除手术，我看了病人的出院报告以及病历：贲门癌，印戒细胞癌，胃大部切除术，腹腔转移。

我告诉小伟：“你妈妈的病情诊断已经非常明确了。你妈妈的病变主要在胃的上端，所以进行了胃大部分的切除。”

“医生怎么还把我妈妈一部分食管切除了？”小伟继续跟我讨论病情。

“那是因为贲门在胃的上部，你妈妈的病变主要是在上端。”之所以这么处理，肯定是因为胃部的病变部分靠近贲门，做手术的时候会扩大病灶位置，切除可能受到浸润的贲门，是为了确保根除肿瘤细胞。

 

胃镜与活检

“我妈妈在做手术前做了两次胃镜。”小伟说。

这是胃癌患者手术前的常规操作。特别是超声胃镜检查，是为了评估胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，要进行内镜下黏膜切除（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）等微创手术，患者必须进行此项检查。

从医院的病历复印件上可以看出，小伟的妈妈做了两次手术。第一次手术是一个微创的腹腔镜，这个检查手术是为了确认腹膜是否转移，进而确认肿瘤细胞是否转移。第二次手术才是胃部切除术。

做了切除手术后，医生会对切下来的组织做病理检测。通过切取、钳取或穿刺等手段从患者体内取出病变组织，进行病理学检查的技术，都叫作“活体组织检测”，也就是“活检”。

当然，这个病理结果也是胃癌确诊和治疗的依据。经过活检，小伟的妈妈确诊为“浸润性癌”（肿瘤形状不规则、具有破坏性，呈网状的浸润性形式），需要进行规范化治疗。

根据浸润的深度不同，病理诊断标准有不同的分类。

也就是说，胃分为好多层，肿瘤是从里到外生长的。小伟妈妈的病灶已经快长到胃的外层了。根据检查结果来看，肿瘤医院切除了小伟妈妈大部分的胃。

活检时的取材也非常重要。对于活检标本，病理医生需要全部取材，并且要充分取得肿瘤组织，这样诊断才更明确。

我发现，肿瘤医院取的组织比较多，而且取材比较深，各个层面都取到了，为病理会诊争取了更大的空间。这也说明他们很有经验。

病理报告显示：

肉眼所见：

大网膜/大网膜淋巴结，第一组淋巴结，远端胃，第五组淋巴结，远端胃切除标本，大弯长14cm，小弯长8cm，上切缘宽14cm，下切缘宽4cm，距离上切缘4.5cm，距下切缘3cm，于胃窦小弯侧见一溃疡型肿物，大小2.2cm×1.8cm，溃疡深0.6cm，切面灰白实性，质硬，肉眼视深达肌层，大网膜，网膜组织大小17cm×12cm×4cm，表面未触及质硬结节。

病理诊断：

远端胃（切除）

胃窦小弯溃疡性低分化腺癌（Lauren分型）：混合型，大小2.2cm×1.8cm×0.6cm，侵及固有肌层外纤维脂肪组织。（pT3）14枚淋巴结可见癌转移（第1组3/8，第2组1/6，第5组1/1，第6组6/6，第7组1/2，第8组1/2，第9组0/1，大网膜0/1）。

胃残端及十二指肠未见肿瘤。

网膜组织未见肿瘤。

免疫组化结果显示：BRCA-1（+）CD44（+）Cmet（1+）⋯⋯

 

胃癌的不同类型

小伟绝对是看不懂这个病理报告的，将这个报告翻译成“白话”，就是：诊断基本确定胃癌。除了切除胃癌的部分，医生还切除了能看到的淋巴结转移部分。

从切除的胃部的位置，我们可以做进一步深入的观察，对胃癌进行分类。医学家Lauren最早做了这个分类的工作。他在1965年根据胃癌的组织结构和生物学行为，将胃癌分为肠型和弥漫型。

肠型胃癌起源于肠化生黏膜。一般具有明显的腺管结构，肿瘤细胞呈柱状或立方形，可见刷状缘，肿瘤细胞分泌酸性黏液物质，类似于肠癌的结构；常伴有萎缩性胃炎和肠化生，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。

弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜。癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，缺乏细胞连接，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。

Lauren分型不仅能反映肿瘤的生物学行为，还能体现其病因、发病机理和流行特征。该分型的另一优点是，可以利用胃镜下活检组织进行胃癌分型，指导手术治疗。

Lauren分型简明有效，常被西方国家采用。但有10%〜20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任何一种，从而称为混合型。

小伟妈妈的胃癌是混合型的，一旦有弥漫型倾向，情况就不是很好。

“那我母亲还能活几年？”小伙子听说不太好之后，有点哽咽。

客观地讲，我很难回答这个悲伤的青年。患者的生存时间从几个月到两年不等，也有时间比较长的。这和患者的精神状态以及肿瘤细胞扩散程度有关。

目前发现肿瘤细胞扩散的位置是淋巴结，还不知道是否扩散到其他地方，但是淋巴系统和血液系统相连，由此推断可能已经扩散到其他部位了，所以医生、病人和家属应该做好准备。

潘大妈和小伟都不说话了。他们在肿瘤医院就应该已经清楚了，来我这里是抱着一线希望的，却又一次被这个残酷的现实击倒。

“小伟，目前结果还没有完全出来，也许其他地方还没有扩散，我们可能还有希望。”

 

严重病症需要多方位检测

医生需要安慰病人和家属，这绝对是有利于治疗的。对严重病症，我们还需要从多方位进行确诊。

1.血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查

肿瘤标志物是反映肿瘤存在的化学类物质。它的存在或量变可以提示肿瘤的性质，帮助我们了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，帮助我们进行肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗。

所有的诊断都是一个综合判断的结果，而不是看某一项就能决定的。如果确实有癌症，肿瘤标志物一定会升高，但是肿瘤标志物升高，不一定有癌症。

一般情况下数值升高，只需要定期观察3个月到半年，若这段时间数值降下来了，就没问题。若持续很高，就得去做个仔细的检查。

2.尿液、粪便常规，粪隐血试验

3. CT（计算机断层扫描），MRI（核磁共振），上消化道造影，胸部X线检查，超声检查

这些手段都是用来明确胃癌的性质、位置等的。

CT属于影像学检查，CT平扫及增强扫描在评估胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面，具有重要价值。

在无造影剂使用禁忌的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。

MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐CT造影剂过敏者或经其他影像学检查怀疑转移者使用。

4. PET-CT（正电子发射计算机断层显像），骨扫描

PET-CT不推荐常规使用。对使用常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可以考虑使用，缺点就是目前费用太高，做一个要1万元，所以不推荐常规使用。

骨扫描也不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。目前还没有出现关节以及骨疼痛迹象的患者，可以先不做这个检查。

 

根据病情选择不同诊疗方式

除了切除病变部位，医生会采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）模式，有计划地、合理地应用手术、化疗、放疗，以及API特异生物免疫疗法等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤、延长患者生存期、改善患者生活质量的目的。

如果是早期胃癌且无淋巴结转移，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无须辅助放疗或化疗。

如是局部进展期胃癌，或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接做根治性手术，或术前先做新辅助化疗，然后再考虑根治性手术。

成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，须根据术后病理分期决定辅助治疗方案（必要时考虑辅助化放疗）。

在这一点上，也存在分歧。化疗给病人带来的痛苦极大，而且费用昂贵，对很多患者来说，都不是一个很好的选项。中医能起到什么作用吗？

医疗的目的是治疗疾病，肿瘤的治疗大体上分为两个目标：第一，固定肿瘤的位置，不让病灶转移；第二，把病灶切掉，万事大吉。

靠目前的医疗条件，并不能完全达到这两个目标。病变一旦转移到淋巴结，入血传播，肿瘤就有可能全身扩散。

这时候，医生和患者以及家属，就要商量选择采用何种治疗方式。

如果患者年龄较小，希望以根除为主，并且患者可以耐受的话，应当制定一个周密的放化疗方案。这么做，有可能把病灶控制在最小范围，甚至消除。但放化疗的副作用不小，会出现恶心、呕吐的胃肠道反应，甚至导致免疫力下降，造成其他伤害。

如果患者年龄较大，希望能在有生之年享受较高的生活，不想再折腾，可以考虑保守治疗，带着肿瘤生存。

当然，放化疗确实会带来巨大的经济负担。想必你也听到过“人财两空”的说法，这确实是常有的事情。

根据临床观察，放化疗给患者带来的痛苦都比较大，在杀死肿瘤细胞的同时，对患者自身也有较大伤害。在延长的生命时间和放化疗带来的副作用之间权衡，是现实造成的残酷选择。

而中医药治疗消化道肿瘤有自己的优势：一方面，在放化疗期间辨证论治服用汤药，可以有效地减轻放化疗的副作用；另一方面，如果选择保守治疗，中医药在扶助正气、提高生存质量以及抑制肿瘤生长方面，具有重要的临床价值。

听了我的分析之后，小伟选择了更适合母亲的保守治疗。无论剩下的时间还有多少，他希望母亲能过得更好一点。

我点点头，对他说：“别伤心，目前你母亲的病情还没有到最糟的时候。虽然确定了肿瘤有转移，对复发/转移性胃癌，也有以药物治疗为主的综合治疗手段。在恰当的时机，可以给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等支持治疗。我们也可以开个汤药。”

当面诊疗是最重要的，所以，我建议他带他妈妈来门诊。国人畏癌如虎，患者知道病情后，精神的崩溃很可能让接下来的治疗没有意义。这也是我愿意配合家属隐瞒患者病情的原因。三天后，他们以治胃溃疡为借口，将小伟的妈妈带到我的面前⋯⋯

小伟和妈妈坐在我的诊室里，小伟和我对视一下，我轻轻地点了点头。

小伟妈妈刚做手术不久，面色萎黄，眉头紧皱。

“您哪里不舒服？”我看着她的眼睛，不再和小伟有眼神交流。

“上一个医生说我是胃溃疡。刚做了一个手术，整个人都没劲儿，胃口也不好，泛酸烧心。”

“大便好不好？”

“最近偏稀，一天好几次。”

“您平时容易着急生气吗？”

“就爱生气，总憋在心里。”

“一看您就是爱操心的，想的事情还挺多的。”

“是啊，操心的命。我到底咋回事儿啊，究竟严重不严重？”

“我给您摸摸脉，看看您的舌头。”

她舌红苔薄白，有齿痕，脉象细弱偏涩，有瘀血内阻的征象。

我骗她说，溃疡确实挺严重的。不过，最严重的部分已经切除了，剩下的就需要慢慢恢复了，病情不严重。

老人家的脸色立刻缓和了。但其实她的病情非常明确：胃癌中晚期，已经扩散。

中医认为，这种状态是“神不使”，就是机体的新陈代谢已经衰退到一定程度了，药物也很难发挥效能。

这种时候，医生经常会有回天乏术的无力感。但生命就是如此，我们必须接受现实。即使它很残酷，至少我们可以在精神上给予慰藉。医生只言片语的鼓励，对这个时候的患者和家属来说，可能就是沙漠里的一瓶水。

我给老人开了个药方，为的是减少她的痛苦，提高她的生活质量。

（特别提醒：药方需根据个人情况遵医嘱酌情增减药量）

我选取了我国著名中医药消化内科专家精心总结的处方，并根据具体情况进行了增减。以黄芪建中汤和四君子汤为主，融合了当归补血汤以及八珍汤，以健脾养胃，补益气血，从调节免疫和胃肠功能入手，增强血液的新陈代谢能力。

根据药理研究，白花蛇舌草和半枝莲具有抑制癌细胞扩散的功效，有助于降低胃癌的发展速度；莲子肉、鸡内金、陈皮、炙甘草等，是缓和的开胃良药，有了它们才能保证药物的吸收。

我把这些解释给小伟和他的母亲听，他们高兴地拿着处方走了。

这个药方并不能完全对抗肿瘤，更不能根治肿瘤，但是可以提高生存质量。运用中医药的独特疗效来让患者带瘤生存，这是一个屡试屡效的处方。

两周后，我收到了小伟的短信：

感谢李大夫，妈妈吃了您的处方，有精神多了，虽然还有泛酸烧心，但是出现频率降低了，并且胃口好了很多，走路也有力气了，我们村里人都说她气色好多了。

 

我是李博医生，健康问题可线上联系我咨询~

《胃靠养，肠靠清》