IWGDF/ESVS/SVS 糖尿病和足溃疡患者外周动脉疾病的跨学会指南

血管外科学会|文件第78卷，第5期，p1101-1131, 2023年11月

国际糖尿病足工作组(IWGDF)、欧洲血管外科学会(ESVS) 、米国血管外科学会(SVS)关于糖尿病和足溃疡患者外周动脉疾病的跨学会指南

糖尿病相关的足部并发症已经成为一个主要的致病原因，并与全球大多数大截肢和小截肢有关。大约50%的糖尿病合并足溃疡患者有外周动脉疾病(PAD)， PAD的存在显著增加了不良肢体和心血管事件的风险。

国际糖尿病足工作组(IWGDF)自1999年以来发布了糖尿病相关足部并发症管理和预防的循证指南。本指南是2019年IWGDF关于糖尿病合并足溃疡患者外周动脉疾病诊断、预后和管理指南的更新。对于这份更新版指南，IWGDF、欧洲血管外科学会(European Society For Vascular Surgery)和血管外科学会(Society For Vascular Surgery)决定合作制定一套适用于所有国家临床医师的一致建议。

本指南基于三项新的系统综述。采用分级推荐、评估、制定与评价框架制定临床相关问题，并对文献进行系统回顾。在评估证据的确定性之后，我们制定了建议，并在利弊、患者价值观、可行性、可接受性、公平性、所需资源以及在有条件的情况下的成本等方面进行了权衡。

通过这一过程，研究者提出了5项用于诊断伴或不伴足部溃疡或坏疽的糖尿病患者PAD的建议。本研究针对糖尿病合并足溃疡或坏疽患者的愈合和截肢结局的可能性提出了5项预后建议。本研究提出了15条与PAD治疗相关的建议，包括血运重建患者的优先次序、手术方式的选择和术后护理。此外，写作委员会强调了目前缺乏证据的关键研究问题。

写作委员会相信，遵循这些建议将有助于医疗专业人员提供更好的护理，并将减少糖尿病相关足部并发症的负担。

关键词：

慢性肢体重度缺血

严重肢体缺血

糖尿病

糖尿病相关性足溃疡

血管内介入

外周动脉疾病

建议清单

章：诊断

建议

级别证据的确定性

1.对于无足部溃疡的糖尿病患者，应收集有关外周动脉疾病的病史，至少每年检查足部是否有缺血体征，并触诊足部脉搏，或根据足部临床状态的任何变化。

强；低

2.对于无足溃疡的糖尿病患者，如果怀疑有外周动脉疾病(PAD)，则考虑结合踝臂指数(ABI)和趾臂指数(TBI)进行足部多普勒波形检查。没有一种诊断方法被证明是PAD的最佳诊断方法，也没有可以排除PAD的价值。然而，当ABI为0.9 ~ 1.3时，PAD的可能性较低；TBI ≥0.70; 以及三相或双相足背动脉多普勒波形。

条件性；低

3.对于有足部溃疡或坏疽的糖尿病患者，应询问其周围动脉疾病的相关病史，检查其有无缺血体征，并触诊其足部搏动。

强；低

4.对于糖尿病合并足部溃疡或坏疽的患者，结合踝臂指数(ABI)和趾臂指数(TBI)测量值评估足部多普勒波形，以确定是否存在外周动脉疾病(PAD)。

没有任何一种诊断模式被证明是最佳的，也没有可以排除PAD的价值。然而，当ABI为0.9 ~ 1.3时，PAD的可能性较低；TBI ≥0.70; 以及三相或双相足背多普勒波形。

强；低

5.对于正在考虑非急诊有创足部手术的无足溃疡糖尿病患者，应通过评估足部多普勒波形结合踝臂指数和趾臂指数排除外周动脉疾病。

最佳实践陈述

章：预后

建议

级别证据的确定性

6.对于患足溃疡或坏疽的糖尿病患者，考虑进行踝压和踝臂指数(ABI)测定，以协助评估愈合和截肢的可能性。

踝压和ABI是愈合的弱预测因素。踝关节压力低(例如，< 50 mmHg)或ABI(例如，< 0.5)可能与更大的可能性受损愈合和更大的可能性截肢。

条件性；低

7.对于患足部溃疡或坏疽的糖尿病患者，考虑进行足趾压力测量，以评估愈合和截肢的可能性。

足趾压力≥30 mmHg (1 mmHg = 0.133 kpa)可使预试验愈合的概率增加30%，并增加一个值< 30 mmHg可使大截肢的预试验概率增加约20%。

条件性；低

8.对于患足溃疡或坏疽的糖尿病患者，如果无法进行足趾压测，则考虑进行经皮氧分压(TcPO2)测量或皮肤灌注压(SPP)，以评估愈合的可能性。

TcPO2≥25 mmHg可使试验前的愈合概率提高45%，并且数值 < 25 mmHg可使大截肢的预试验概率增加约20%。SPP≥40 mmHg可使预试验愈合概率提高30%。

条件性；低

9.对于糖尿病足溃疡或坏疽患者，建议始终评估是否存在外周动脉疾病和其他原因导致的愈合不良。在排除其他原因的情况下，糖尿病相关微血管病变不应被认为是足部溃疡、坏疽或伤口愈合不良的主要原因。

条件性；低

10.对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者，考虑使用伤口/缺血/足部感染(WIfI)分类系统评估愈合可能性和截肢风险。

条件性；低

章：治疗

建议

级别证据的确定性

11.对于有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽并正在考虑进行血运重建的患者，通过详细的膝下动脉和足部动脉成像来评估整个下肢动脉循环(从主动脉到足部)。

最佳实践陈述

12.对于有糖尿病、外周动脉疾病、足溃疡和临床缺血表现的患者，应考虑血运重建手术。缺血表现包括无脉冲、单相或无足部多普勒波形、踝压<100mmhg或趾压<60毫米汞柱。咨询血管专家，除非大截肢被认为是紧急的医学。

最佳实践陈述

13.患有糖尿病、外周动脉疾病、足溃疡和严重缺血的人，即踝臂指数<0.4，踝压<50 mmHg，趾压<30 mmHg或经皮氧分压<30 mmHg或足部多普勒波形为单相或无波形，请紧急咨询血管专科医师，询问是否可能进行血运重建。

最佳实践陈述

14.对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡(感染或坏疽累及足部任何部分)的患者，应紧急咨询血管专家，以确定引流和血运重建的时机。

最佳实践陈述

15.对于糖尿病合并足溃疡的患者，如果在适当的感染和血糖控制、伤口护理和减压的情况下，伤口恶化或未能显著改善(例如，4周内伤口面积减少不到50%)，则应重新评估血管状态，并咨询血管专科医师，以确定是否可能进行血运重建。

最佳实践陈述

16.对于糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者，当干预成功概率的风险-获益比明显不利时，应避免血运重建。

最佳实践陈述

17.对于糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者，如果有足够的单节段大隐静脉，需要腹股沟下血运重建，并且适用于两种方法，则应考虑旁路术，而不是血管内治疗。

条件性；中等

18.患有糖尿病、外周动脉疾病(PAD)以及足部溃疡或坏疽的患者，应在具备血管内和外科旁路血运重建专长或可快速获得这些技术的中心接受治疗。在这种情况下，考虑根据个体的风险和偏好、肢体威胁的严重程度、PAD的解剖分布以及自体静脉的可用性做出治疗决策。

最佳实践陈述

19.对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者，血运重建手术应旨在恢复至少一条足部动脉的血流。

最佳实践陈述

20.如果患者有糖尿病、外周动脉疾病以及接受血管内手术的足部溃疡或坏疽，在可能或可行的情况下，应考虑在血管造影中瞄准供应溃疡解剖区域的动脉。

条件性；很低

21.对于接受过血运重建的糖尿病足溃疡或坏疽患者，应客观评估灌注充分性，例如使用无创床旁检测。

最佳实践陈述

22.患有糖尿病、外周动脉疾病以及足部溃疡或坏疽的患者应由多学科团队进行治疗，作为全面护理计划的一部分。

最佳实践陈述

23.糖尿病合并外周动脉疾病的患者应达到以下目标水平:

糖化血红蛋白 (HbA1c)<8% (<64 mmol/mol)，但根据严重低血糖的风险，可能需要更高的HbA1c目标值。

血压<140/ 90 mmHg，但根据直立性低血压和其他副作用的风险，可能需要更高的目标水平。

低密度脂蛋白目标值<1.8 mmol/L (<70 mg/dL)，至少比基线降低50%。如果高强度他汀类药物治疗(联用或不联用依折麦布)可耐受，推荐目标水平<1.4 mmol/L (55 mg/dL)。

最佳实践陈述

24.患有糖尿病和症状性外周动脉疾病的人:

应采用单一抗血小板治疗，

应优先考虑氯吡格雷治疗，而非阿司匹林，

对于出血风险不高的患者，应考虑阿司匹林(75 ~ 100 mg，每日1次)+小剂量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)的联合治疗。

最佳实践陈述

25.2型糖尿病合并外周动脉疾病患者:

eGFR>30 mL/min/1.73 平方米时，无论血糖水平如何，均应考虑已证明对心血管疾病有益的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 (SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂。

对于患糖尿病相关足溃疡或坏疽的原用药患者，不应开始使用SGLT-2抑制剂；对于已经在使用这些药物的患者，应考虑暂时停药，直至患足愈合。

最佳实践陈述

原文图1：糖尿病、外周动脉疾病和足溃疡伴缺血、感染或坏疽患者的评估和管理路径。黄色=条件性推荐; 绿色=强烈推荐; 灰色=最佳实践建议; ABI =踝肱指数; IWGDF =国际糖尿病足工作组; TBI =趾肱指数; TP =趾压; PAD =外周动脉疾病; WIfI =伤口缺血足部感染分类系统

原文图2：糖尿病足溃疡或坏疽患者的血管介入治疗方法。黄色=条件性推荐; 灰色=最佳实践建议; PAD =外周动脉疾病; CT =计算机断层扫描; GSV =大隐静脉; MR =磁共振; DS =数字减影

原文图3：小腿和足部的血管体区分布

(TIPS: 血管体区 [cutaneous angiosome] 是2016年公布的显微外科学名词。一支皮肤血管及其分支在形态学上所能到达的最大解剖学区域，其所对应的外科概念即为该血管所能供养的皮瓣最大范围。澳大利亚医师泰勒(Taylor)于1986年提出皮瓣血管概念。）

附：

介绍

糖尿病的发病率在所有国家都在持续增加。最近估计，全球有5.37亿人(每11名成年人中就有1人)患有糖尿病，到2045年将有7.83亿人受到影响。糖尿病与足部并发症的显著风险相关，包括溃疡、坏疽和截肢。糖尿病相关足溃疡(DFU)的发生在高达85%的非创伤性截肢之前，溃疡的年发病率约为2%，DFU的终身发病率高达34%。糖尿病相关的下肢并发症，包括周围神经病变和PAD，通常先于DFU的发生。总的来说，这些并发症是全球残疾、住院和截肢的主要原因，截肢后的死亡率很高。

糖尿病是PAD发生的重要危险因素。在最近的一篇系统综述中，Stoberock等人发现PAD的患病率在普通成年人群中为10% ~ 26%，在糖尿病人群中为20% ~ 28%。在DFU患者中，PAD的患病率为50%，这与Eurodiale多中心研究的结果一致。糖尿病患者PAD的特点是多节段和双侧侧支循环受损，常发生长节段胫动脉闭塞，下肢远端分布更广，常表现为膝下动脉闭塞，截肢风险增加。PAD和慢性肢体重度缺血(CLTI)的诊断常常并发于间歇性跛行和静息痛等PAD经典症状的缺失，这可能是由于久坐的生活方式和糖尿病相关周围神经病变导致的痛觉丧失等因素，而大多数(缺血性)DFU患者都存在这种周围神经病变。同时存在的内侧动脉钙化(MAC)也与周围神经病变相关，它很常见，可引起踝关节抬高，并在较小程度上引起指压，从而影响无创检查(如踝肱指数(ABI))的准确性。

对于糖尿病患者，PAD的早期诊断至关重要。该疾病过程与DFU延迟或不愈合、坏疽和截肢的可能性增加相关，此外还与心血管发病率和死亡率增加相关。糖尿病、PAD和需要截肢的足部溃疡患者的预后比许多常见癌症更差，多达50%的人无法存活5年。PAD使患者发生心血管不良事件的风险非常高，因此应确保对心血管危险因素进行最佳的医疗管理。对足部灌注进行早期和充分的评估是必要的，以确保早期发现伤口愈合延迟或不良和截肢的高风险，从而可以在不延误治疗的情况下解决这一问题。

尽管糖尿病患者(尤其是DFU患者)的PAD结局严重，但目前很少有临床指南专门针对这一人群的PAD诊断和管理。为这一特定人群制定建议时，应考虑到糖尿病的多系统特性，以及其他糖尿病并发症对诊断检测的效用、伤口愈合、截肢和生存结局的影响。专门处理这些主题的指南之一是《IWGDF的指南》，最新版本于2019年发布。IWGDF与ESVS和SVS决定合作撰写这一新的、跨社会的糖尿病PAD实践指南，而不是制定一个新的更新版本，重点关注糖尿病相关的足溃疡或坏疽患者。本研究旨在为足溃疡合并糖尿病患者PAD的诊断、预后(即不同无创检查的预后价值)和治疗提供基于证据的建议。这些主题将在下面的不同部分中讨论。本指南不打算详细说明所涉及的每个医学专业的具体作用、任务和职责，因为这些在国家之间和国家内部有很大差异，而且本指南是一项多国倡议。然而，重点是应提供哪些专业知识、技能和能力，以按照预期的医疗标准管理人员。