胖子不惧下肢动脉旁路搭桥手术 效果甚至更好？

附：温故知新 “肥胖悖论”可能根本就不是悖论

请重温一下下面这篇发表于2017年《国际肥胖杂志》(IJO)上的社论文章。

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Editorial 发布日期:2017年6月6日

“肥胖悖论”可能根本就不是悖论

H R Banack & A Stokes

在这篇社论中，我们认为，肥胖文献中的许多文章报告了肥胖悖论的证据，这表明研究人员往往过于迅速地选择选项B而不是选项A。关于肥胖悖论的潜在方法解释的文献越来越多，例如使用BMI作为肥胖衡量标准引起的错误分类偏差，反向因果关系，或一种被称为碰撞分层偏倚（collider stratification bias）的选择偏差形式。

在过去的几年里，人们对所谓的“肥胖悖论”产生了浓厚的兴趣。尽管已知一般人群中肥胖与死亡率之间存在关联，但大量研究报告称，肥胖在心血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病和肾脏疾病等疾病患者中具有生存优势。关于肥胖悖论的荟萃分析也已发表，导致一些研究人员得出结论，“数据的一致性是显著的，毫无疑问，这些观察数据超出了统计星座，具有生物学上的合理性”(第1033页)。

Bagheri等人和Mazimba等人发表在本期上的论文都报告了明显矛盾的发现。根据一项荟萃分析的结果，Bagheri等人发现了肾细胞癌(RCC)后生存中存在“悖论中的悖论”的证据。他们得出结论，肥胖的肾细胞癌患者的癌症特异性生存率更高(典型的肥胖悖论)，但肥胖的肾细胞癌患者的总体生存率较低(典型的肥胖悖论中的一个矛盾发现)悖论中悖论的想法很奇怪，呈现出一种逻辑谬误。悖论发现的反面并不是“悖论中的悖论”，事实上，它根本就不是悖论。

肥胖对慢性疾病患者的明显保护作用是一个所谓的“悖论”，因为它与众所周知的肥胖对普通人群的有害影响相冲突。如果作者发现有证据表明患有肾细胞癌的肥胖个体的总体存活率较低，那就意味着他们没有发现肥胖悖论的证据。Mazimba及其同事的文章报道了一种不同类型的悖论，即1组肺动脉高压（PH）患者的“超重悖论”。他们发现，正常和体重过轻的PH患者的5年生存率最高，而超重的PH患者的5年生存率最低。

尽管Bagheri等人和Mazimba等人都对他们的发现给出了几种假设的解释，但他们没有提到碰撞分层偏倚是一种可能的解释。对于碰撞分层偏倚的深入介绍，科参阅Hernán等的文献。有充分的证据表明，碰撞分层偏倚可能会逆转效应的方向，使有害的暴露看起来具有保护作用。

图1给出了肾细胞癌(RCC)中肥胖悖论情景的因果关系图。吸烟是肾癌和死亡率的已知危险因素;从流行病学的角度来看，这是这种关系的一个强大的混杂因素。在Bagheri等人的荟萃分析中，只有一项研究在多变量分析中对吸烟进行了调整。

碰撞分层偏倚发生的原因解释如下:肥胖个体可能因为肥胖或吸烟而发展为RCC，而非肥胖个体则可能由于吸烟而发展为RCC，因为在我们的简化示例中，只有两种原因导致RCC。在患有肾细胞癌的个体中，肥胖者不太可能成为吸烟者，而非肥胖者则更可能成为吸烟者。吸烟是比肥胖更严重的肾癌风险因素，而且更致命，因此在肾癌患者中，肥胖可能具有保护作用，因为它的存在表明没有更有害的风险因素，如吸烟。

图1 肥胖、肾细胞癌(RCC)和死亡率之间关系的因果图。肥胖是肾癌的已知危险因素，而肾癌与死亡率有关。吸烟与肾小细胞癌风险和死亡率增加有关。在该图中，RCC是一个碰撞变量(用黑框表示)，通过调整、分层或限制对RCC进行调节会引起碰撞分层偏倚。

两篇文章都没有提到的另一种可能的解释是，与疾病相关的体重减轻可能导致偏倚。这种偏见可能会增加正常体重组的死亡风险，造成超重具有保护作用的表象。

图2中的因果关系图描述了与疾病相关的体重减轻造成的偏差。这种情况有时被称为反向因果关系，但更恰当的描述是与已有疾病相混淆，因为与疾病相关的体重减轻会影响暴露和结果。此外，作者未能控制吸烟状况，这是已知的肥胖-死亡率和PH -死亡率关系的混杂因素。

图2 描述体重、肺动脉高压(PH)和死亡率之间关系的因果图。亚临床疾病常导致体重减轻，可能是由于食欲不振或代谢需求增加。PH诊断时测量的体重(由BMI类别定义)受到疾病诊断前亚临床疾病导致的体重减轻的影响。亚临床疾病引起的体重减轻也与死亡风险增加有关。此外，肺动脉高压(PH)是一个碰撞变量;调节PH值会引起碰撞分层偏倚。

在观察性研究中，仔细考虑方法上的问题和偏差是检验肥胖与健康结果之间联系的必要条件。在开始任何分析之前，重要的是要问自己手头的数据是否可以回答感兴趣的研究问题。

试图获得肥胖症对流行疾病患者影响的公正估计是一项具有挑战性的任务;为了避免碰撞分层偏倚，需要纵向数据，其中体重测量暂时先于疾病发病率，并且在诊断出疾病后对体重进行额外测量。或者，如果相关问题涉及流行疾病个体的体重变化，那么随机对照试验将是自然选择的研究设计。一种减少因疾病相关体重减轻造成的偏倚的策略是使用体重史数据代替基线体重。

幸运的是，据我们所知，没有人呼吁根据肥胖悖论的发现来改变临床指导方针。然而，我们要强调的是，这是支持肥胖悖论存在的研究中隐含的信息。

作者们必须明白，当他们声称发现了真正的肥胖悖论的证据时，这就是他们所主张的。我们的结论很简单:我们应该对悖论持怀疑态度;违反直觉的结果应该与不同专业领域的同事和合作者讨论。我们在这里看到的唯一“悖论”是，为什么研究人员在没有仔细考虑潜在的方法解释的情况下，继续声称有悖论的证据。