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患者信息:
- 患者姓名：龙一一
- 性别：女
- 年龄：11个月26天
- 入院日期：2024-06-14 20:18
- 出院日期：2024-06-15 13:17
- 住院天数：1天
入院诊断:
1. 疱疹性咽峡炎
2. 败血症?
出院诊断:
1. 疱疹性咽峡炎
2. 转氨酶升高
Subjective（主观）:
- 主诉：发热伴咳嗽4天入院
- 既往史：既往体质可，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防按时接种。无中高风险地区居住旅游史。
- 家属主诉：
- 6月11日开始低烧，吃氨酚黄那敏、阿莫西林，用中药贴后能退烧，伴随偶尔咳嗽、咳嗽有痰音。
- 6月14日下午高烧不退，住院治疗，布洛芬无效，注射复方安林巴比妥注射液后退烧。
- 6月15日白天退烧，晚间继续高烧不退。
Objective（客观）:
- 体格检查：
- 体温：38.6℃
- 脉搏：125次/分
- 呼吸：30次/分
- 体重：10.5kg
- 精神一般，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部黏膜充血，咽峡部可见数个黄色疱疹，扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音，心率125次/分，心律齐，心音有力，腹平坦，腹部柔软，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分。四肢活动自如，四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。
- 辅助检查：
- **血常规**：
- 白细胞计数：14.0×10^9/L（高于正常范围5-12）
- 红细胞计数：4.08×10^12/L（正常范围）
- 血红蛋白：105.0 g/L（低于正常范围110-150）
- 血小板计数：378.0×10^9/L（正常范围100-300）
- 中性粒细胞百分比：68.0%（高于正常范围43-76）
- 超敏C反应蛋白：6.23 mg/L（高于正常范围0-10）
- 肝功能：
- 谷丙转氨酶（ALT）：70.0 U/L（高于正常范围0-40）
- 谷草转氨酶（AST）：90.0 U/L（高于正常范围0-40）
- 病毒检测：
- 甲型流感病毒抗原：阴性
- 乙型流感病毒抗原：阴性
- 肺炎支原体IgM抗体：阴性
- 肺炎衣原体IgM抗体：阴性
Assessment（评估）:
- 疱疹性咽峡炎：结合临床表现和体格检查，咽峡部可见黄色疱疹，符合疱疹性咽峡炎的诊断。
- 感染指标：白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，提示体内存在感染或炎症。
- 肝功能异常：ALT和AST均升高，提示肝细胞损伤或炎症。
- 败血症可能性：需进一步观察和排除。
Plan（计划）:
- 抗感染治疗：继续抗生素和抗病毒治疗，控制感染。
- 对症支持治疗：祛痰止咳药物、雾化治疗等对症处理。
- 复查和随访：定期复查血常规和肝功能，监测病情变化，必要时调整治疗方案。
- 注意观察：密切观察病情变化，及时处理高烧和其他症状。
- 出院医嘱：
1. 继续治疗，择日复查血常规及肝功能。
2. 注意观察病情变化，如有异常及时就医。
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