中耳炎的诊疗和用药指导

中耳炎的诊疗和用药指导

中耳炎也是儿科一种常见的耳鼻喉疾病。由于儿童年龄较小，耳咽管尚未发育成熟，比较短平，一旦鼻、咽受到感染，病原体很容易经耳咽管进入中耳，进而引发中耳炎。

一、中耳炎的定义及其流行病学

耳朵分为外耳、中耳和内耳，鼓膜是外耳和中耳的分界，中耳包括咽鼓管、鼓室、鼓窦、鼓膜、听骨链及乳突气房等，中耳炎就是发生在中耳部位的炎症。急性中耳炎（ AOM ）的年平均发病率为 60.5/1000 人 / 年 ^[1] ，由于幼儿的咽鼓管比较平直，且管腔较短，内径较宽，当仰卧位吃奶时，奶汁可经咽鼓管呛入中耳引发中耳炎 ^[2] ，因此，在幼儿期发病率最高。儿童时期，由于咽鼓管短、宽、平、直，软骨弹性较差，功能发育不完善且免疫力较低的原因，也是儿童时期的常见病和多发病，在儿童中的发病率约为 4% 左右，其中 1 ～ 2 岁是该病发生的高峰期年龄段，约有五分之一的儿童还会多次发病，冬春季节为其高发期 ^[3] 。

儿童急性中耳炎主要是由细菌和（或）病毒等病原体经咽鼓管直接进入鼓室引起中耳腔黏膜感染，伴随耳痛、发热、耳鸣、听力下降等症状。研究显示 ^[4] ， 48% 为细菌和病毒混合感染， 43% 的儿童急性中耳炎为细菌性感染。

二、急性中耳炎的诊断

由于中耳炎好发于低龄幼儿，而很多儿童对于病痛不能做出正确的表达，因此对本病的诊断要进行充分的了解，以免误诊漏诊。美国儿科学会制定指南对本病诊断进行更新，强调必须满足以下所有要素方可诊断： 1 ）急性发作的症状（在过去 48 小时内出现耳痛、触碰耳朵、烦躁、发烧、睡眠不安和食欲不振）； 2 ）炎症迹象，包括鼓膜严重充血或呈黄色； 3 ）存在中耳积液，表现为鼓膜鼓起，或者在鼓膜不鼓胀的情况下，活动能力大大降低 / 缺乏，或者继发于自发性穿孔的耳漏 ^[5] 。如若单纯出现耳漏而非继发于外耳炎，并伴有自发性鼓膜穿孔，也应被认为是急性中耳炎的一种客观表现。

三、急性中耳炎的危害

耳痛、耳鸣、听力下降是中耳炎的典型症状，严重影响患者的生活、工作和学习，若未及时治疗，会导致病情加重，甚至出现不可逆的损害，总结一下共有 5 个方面。

1. 中耳一旦发生炎症，病原体会入侵感染临近的器官和组织，进而引发鼓膜穿孔；
2. 中耳炎患者经常会出现耳部不适感，严重时会引起耳痛、发烧，流脓，甚至耳聋；
3. 中耳炎容易复发，若控制不当会导致膜穿孔增大、中耳炎粘连硬化，导致听力下降；
4. 急性中耳炎迁延不愈可转变为慢性中耳炎，表现为耳流脓反复不止，甚至出现眩晕和头痛等并发症；
5. 如果中耳炎影响到大脑，容易引起脑膜炎、脑膜外脓肿及脑脓肿等，更甚者出现人体瘫痪等情况。

中耳炎或多或少都会影响听力，若是儿童长期听力不佳，会影响学习兴趣与能力，而成人则会影响到社交与生活，其危害之大，需谨慎对待。

四、儿童急性中耳炎的用药现状

研究发现急性中耳炎的病原体主要为细菌和病毒，以肺炎球菌（ 70% ）、流感嗜血杆菌（ 20% ） 、卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌最为常见 ^[6] ，另有一部分患儿是由肺炎支原体等感染 ^[3] 引起。在用药方面， 抗菌药物主要选用口服青霉素、阿奇霉素，当以上用药无效时才选用第 2 或第 3 代头孢菌素 ^[7] 。

据 Chu-Ning Wang 等人根据 WHO AWaRe 指标和解剖学治疗学及化学分类系统（ ATC ）对我国 16 家三级医院的儿科处方进行分析发现，我国的阿奇霉素和三代头孢的使用率和使用量都远远高于国际水平 ^[8] ，而高级抗生素和大量使用阿奇霉素会引起主要病原菌的耐药性大幅提高 ^[9] 。 2020 年 CHINET 数据显示：儿童患者流感嗜血杆菌对阿奇霉素的耐药率已达 38.6%^[10] ，同时不合理使用大环内酯类抗菌药物会影响儿童的健康发育 ^[11] 。在常见呼吸系统感染性疾病的治疗中，研究发现三代头孢并没有明显优于二代头孢的优势 ^[12] ，且相对二代头孢有更高的胃肠道不良反应率 ^[13] 。因此儿童感染性疾病的诊疗中存在很多不合理使用抗菌药物的现象，须引起重视。

五、急性中耳炎的指南推荐用药

根据 2012 年国家抗微生物治疗指南 ^[14] ，治疗近 1 月未用抗菌药物的急性儿童中耳炎患者，首选治疗推荐 头孢克洛 。 2013 年美国儿科学会指南 ^[15] 也强调 二代头孢菌素 可用于治疗儿童急性中耳炎的抗生素治疗。

头孢克洛 为第二代头孢菌素， 具有独特双极性分子结构，亲水性及疏水性较强，能更快渗透于细胞外膜。此外，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等的敏感性均高于 大环内酯类抗菌药物 ^[16] ， 口服吸收率高，起效快，口感良好，适合低龄儿童及依从性较差的儿童的服用 ，且相对于青霉素类药物如阿莫西林，其胃肠道不良反应发生率更低 ^[17] 。陈阳 ^[18] 等人应用头孢克洛治疗中耳炎发现疗效较好，对其常见致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌都有较强的杀菌力。王其友 ^[19] 等人通过观察 头孢克洛 对中耳炎的临床疗效发现其治愈率高达 89 % ，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌转阴率达 87% 。一项关于头孢克洛与阿莫西林治疗急性中耳炎患儿的临床研究发现， 头孢克洛 组治愈率为 86.4 ％ ，阿莫西林组治愈率为 63.5 ％ ，且经统计学检验差异显著（ P ＜ 0.05 ），且头孢克洛较少出现皮疹及胃肠道反应，而阿莫西林则较易出现 ^[20] 。另有研究还表明定型和不定型流感嗜血杆菌是中耳炎常见的致病菌，能耐受阿莫西林，对其治疗效果较差，而头孢克洛的抗菌谱包括中耳炎的所有致病菌，且对抗流感嗜血杆菌β - 内酰胺酶菌株有较好的疗效 ^[21] 。

六、小结

儿童急性中耳炎的影响因素较多，如不及时进行规范处理会导致儿童听力下降，甚至会发展成神经性耳聋；严重的还可能引发脑膜炎、脑脓肿等并发症，危及生命。 头孢克洛 是指南推荐首选用药 ，吸收好，起效快。原研头孢克洛其抑菌疗效更是优于仿制剂，药敏试验 MIC90 更低 ^[19] ，故针对儿童急性中耳炎，临床推荐使用原研头孢克洛。

 

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