特应性皮炎的典型表现

特应性皮炎的典型表现

特应性皮炎（ AD ）是一种慢性复发性瘙痒性炎症性疾病，患病率高，疾病负担列皮肤科非致死性疾病的第一位。近二十年来，我国的 AD 专家一直致力于推广 AD 的规范化诊疗，有关 AD 的基础和临床研究取得了长足的进步。

一、 临床特征

AD 是一种高度异质性疾病，婴儿、儿童、青少年 / 成人和老年患者的在皮损的形态、分布等方面差异较大。例如，成人 AD 通常表现为各种不同的症状，包括屈侧皮炎、头颈部皮炎、面部皮炎、手部皮炎、钱币状湿疹、结节性痒疹、泛发性湿疹和红皮病。老年 AD 的主要特征则是皮损广泛分布于躯干和四肢，且较少伴有 AD 特应性症状。最近的一项研究表明，我国婴幼儿 AD 最常见的皮损为面部皮炎（ 72.07% ）、干皮症（ 42.72% ）和头皮皮炎（ 27.93% ）。

与欧美 AD 患者的辅助性 T 细胞（ Th ） 2/Th22 型炎症模式相比，亚洲（日本和韩国） AD 患者的皮损中除有 Th2 和 Th22 型炎症外， Th17 型炎症浸润的比例更高。然而，我国 AD 患者皮损的分子表型数据尚缺乏。不过，最近有报道称，我国中重度 AD 患者的血清生物标志物以 Th2 型为主，并混合有不同程度增加的 Th1 、 Th17 和 Th22 型细胞因子 / 趋化因子，而且主要是 Th2 型血清生物标志物与疾病严重程度和嗜酸性粒细胞计数呈正相关。

此外，人类丝聚合蛋白基因突变是与 AD 相关的最重要的基因突变。有台北医院学者的研究表明，在中国人群中，丝聚合蛋白 P478S 多态性可能与 AD 易感性有关。

二、 诊断现状

目前，AD的诊断主要基于症状、体征和个人/家族过敏史，而非明确的实验室检查。目前国外常用的包括Hanifin-Rajka（HR）标准和Williams标准，但它们在我国成人和儿童人群中的敏感性都比较低。

2016 年，张建中教授等人基于我国2662例慢性湿疹/AD患者临床流行病学特征研究，在国际现有的AD标准基础上，提出了AD诊断的“中国标准”（张氏标准），其在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于HR标准和Williams标准。此外，HR和Williams标准也并不完全适用于婴儿群体。相比之下，姚志荣教授团队领衔建立的中国婴儿及儿童AD诊断标准则具有更高的敏感性。其中，儿童AD诊断标准在中国成人和老年人群中也具有更高的敏感性，尤其对于轻中度AD患者。

尽管在推广新诊断标准方面做了大量工作，但我国的AD诊断率仍然低于预期。一个重要原因是，相当一部分皮肤科医生认为，AD的诊断必须符合HR或Williams标准。病情轻微、皮损形态和分布不典型或无特应性病史的AD患者一般会被诊断为湿疹，很多皮肤科医生只有在临床表现典型时才会诊断为AD，如对称分布、皮肤干燥的屈侧皮炎并伴有其他过敏性疾病，尤其阳性家族史被认为是诊断AD的一个重要指标。一项对3016名中国皮肤科医生进行的关于对称性湿疹样皮炎患者诊断的调查显示，约半数皮肤科医生认为90%以上的患者应被诊断为湿疹，只有不到10%的患者被认为应该诊断为AD。相信在不久的将来，随着新诊断标准的普及，AD的诊断率将会越来越高。

三、 治疗现状

（一） 基础治疗

基础治疗包括使用润肤剂、避免诱发因素（过敏原和物理 / 化学因素）以及健康教育。在我国，使用润肤剂的概念已被皮肤科医生广泛接受，越来越多的患者，尤其是儿童 AD 患者，开始定期使用润肤剂。然而，目前仍存在两种使用误区，一是用量不足，二是在急性皮损上使用。正确做法是，建议患者选用合适自己的保湿润肤剂，并足量多次用于慢性干燥皮损处或非皮损处皮肤。

在我国，包括 AD 在内的皮肤病患者都有“忌口”的传统。大多数 AD 患者和许多皮肤科医生普遍认为，某些食物（如海鲜、牛羊肉和香菜）可能诱发或加重 AD 。然而，目前尚无证据支持此类刺激性食物与 AD 的因果关系。另外，食物过敏也是 AD 患者关注的一个问题。实际上，由食物激发的 AD 复发并不常见，尤其是对于成人患者而言。除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食可导致营养不良。

（二） 轻中度 AD 治疗

对于轻中度 AD ，一般采用外用糖皮质激素（ TCS ）、外用钙调神经磷酸酶抑制剂（ TCI ）、口服抗组胺药和传统中药治疗。使用 TCS 也存在两种常见误区，一是过度使用，这会导致皮肤萎缩、皮纹、潮红、毛细血管扩张和紫癜等不良反应；二是“抵触现象”，患者会过于担心 TCS 的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，这可能会在一定程度上限制 TCS 的使用，并导致治疗效果不佳。

此外，虽国内指南已建议中重度或易复发 AD 患者当皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”，但患者总体依从性不高，还需要加强宣传教育。对于口服抗组胺药和中药治疗，还需要更多的随机病例对照临床研究来证明其疗效和安全性。

（三） 中重度 AD 治疗

中重度 AD 患者一般需要系统治疗，包括糖皮质激素、传统免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯，以及新型靶向治疗药物，如生物制剂和 Janus 激酶（ JAK ）抑制剂。

对于糖皮质激素，原则上尽量不用或少用此类药物，对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用。但我国基层医生处方中偶尔会出现长期使用糖皮质激素的情况，今后应加以避免。对于传统免疫抑制剂，许多基层医生的使用经验很少，并且由于其潜在的不良反应，即使是二级和三级医院医生也不愿意使用。实际上，在用药期间如果监测得当，大多数患者都能获得良好的疗效，安全性也可以接受。

近年来随着研究的深入，有关 AD 的治疗取得很大的进展，度普利尤单抗、乌帕替尼、阿布昔替尼等新药逐渐在国内获批用于治疗 AD 。真实世界研究表明，度普利尤单抗治疗我国 AD 患者的疗效和耐受性均良好，可以有效改善患者的体征和症状。另外，乌帕替尼和阿布昔替尼治疗 AD 的疗效也十分显著，适用于其他系统治疗（包括生物制剂）控制不佳的中重度 AD 患者，建议做好治疗前筛查和治疗期间监测，以确保用药安全。

小结

AD 是我国一个重要的公共卫生问题，尽管近年来 AD 的取得很大进展，但也存在很多问题尚未解决。道阻且长，行则将至，我们恰逢 AD 的黄金时代，相信在我国医务工作者、科研人员的努力下， AD 的未来一定会充满希望。