特应性皮炎的治疗进展

特应性皮炎的 治疗进展

特应性皮炎是常见的瘙痒性、慢性炎症性皮肤病，近 20 年来患病率迅速增加，在非致命性皮肤疾病负担中排名第一。临床上迫切需要开展行之有效的特应性皮炎 治疗方案 。 本文章 根据特应性皮炎在预防、治疗、康复、照护等方面的特性，遵循既往指南和临床共识，制定了一整套管理方案 为临床医生 提供科学参考。

一、 全程管理的基本原则和目标

全程管理是指以单个患者为中心的照护模式，并贯穿就诊前、就诊中、就诊后的整体病程服务体系。 AD 的全程管理是根据 AD 在预防、治疗、康复、照护等方面的特异性，严格遵循指南和临床共识创建的一整套管理方案和系统。

1. 基本原则：

①基于高质量的循证医学证据制定治疗方案；②采用合理可行的管理方法和方式；③强化患者自我管理、自我评估，提高依从性；④定期进行管理结果的测量和评估；⑤依托信息技术系统提高管理效率，包括软件平台、人工智能等。

2. 管理目标：

①诊疗前：针对初治患者，提高患者对疾病的认知，建立及时主动寻诊的意识以及早期诊断和治疗的观念；针对复诊患者，要规范化评估和指导，开展全面和个性化的患者教育，建立长期管理的意识；②诊疗中：患者的短期目标主要是有效缓解瘙痒，改善皮损，提高生活质量；长期目标侧重于获得疾病的长期控制；③诊疗后：预防和减少疾病复发，减少或减轻合并症，达到疾病长期控制的目的。

二、 AD 全程管理

（一）诊断

1. 诊断标准：AD的诊断主要基于临床特征，诊断标准参见《2020版中国特应性皮炎诊疗指南》，根据年龄、病史、皮损表现及分布特点进行诊断和鉴别诊断。

2. 早期识别：对于潜在的AD患者，在尚未来院就诊前，可从以下4个方面进行自我识别。

（1）临床症状：全年性或季节性的局限性或全身性皮肤干燥；反复发作的伴有瘙痒的皮疹，并在运动、日晒、出汗后加重；瘙痒症状夜间明显，小婴儿表现为烦躁和易激惹。

（2）皮疹的好发部位：婴儿主要分布在面部、头皮、耳廓、耳道和四肢伸侧；儿童主要分布在眼睑、口唇、颈部、乳头、四肢屈侧和手足部位；青少年与成人的分布与儿童相似，有时更加局限；老年的皮疹形态多样，以四肢伸侧为主，常可泛发全身。

（3）个人或家族成员过敏性疾病史：患者、父母或同胞兄弟姐妹有过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎或食物过敏的病史。

（4）实验室检查：嗜酸性粒细胞计数和总IgE升高，过敏原特异性IgE检查有食物或吸入物的阳性结果。

（二）疾病评估

目前国内外指南均推荐根据AD的严重程度进行阶梯治疗，正确评估患者严重程度，对于制定个性化治疗方案具有重要意义。

1. AD 严重程度评估工具：常用的评估量表分两类，一类是医生对患者进行评估，常用工具有研究者总体评估（IGA）、湿疹面积和严重程度指数（EASI）、AD积分指数（SCORAD）等；另一类属于患者报告的临床结局，患者自评最常用的工具包括瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）、峰值瘙痒数字评定量表（PP⁃NRS）、皮肤病生活质量指数（DLQI）、AD控制工具（ADCT）、以患者为导向的湿疹测量表（POEM）等。

2. AD 严重程度实验室指标：现有的指标中，血清IgE水平和外周血嗜酸性粒细胞计数在AD临床试验中最为常用。胸腺活化调节趋化因子是现有研究证实的最为可靠的生物标志物，可作为评估AD短期严重度的特异性实验室指标。

3. 临床诊断与评估路径：对于有典型表现的患者，AD诊断并不困难，但部分患者临床表现不典型，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检结果进行诊断。必要时进行实验室检测。确诊AD后，运用严重程度评估工具对患者进行评估，帮助患者消除诱发及加重因素，制定个体化的治疗方案。

（三）AD的治疗

（1）治疗路径：AD的治疗是综合性的，包括非药物治疗、物理治疗与药物治疗。非药物治疗诸如患者教育、皮肤护理、避免或回避诱发加重因素，应贯穿全程管理的始终。物理治疗主要使用窄谱中波紫外线（UVB）和中大剂量长波紫外线1（UVA1）。药物治疗包括局部外用药物和系统治疗药物，局部外用药物主要是外用糖皮质激素（TCS）、钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）、磷酸二酯酶⁃4（PDE⁃4）抑制剂等；系统治疗药物主要是口服抗组胺药物、传统免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂、JAK抑制剂等。

（2）合理洗浴和润肤：建议洗浴温度32 ~ 38 ℃，洗浴时间5 ~ 10 min，洗浴频率以每日或隔日1次为宜。推荐在浴后3 ~ 5 min内使用润肤剂最佳，多数指南推荐每日使用1 ~ 2次，皮损或干燥部位可适当增加次数。

（3）AD的阶梯治疗：

对于轻度AD患者，在基础治疗的前提下，根据皮损状态及部位选择合适强度的TCS、TCI或PDE⁃4抑制剂，必要时口服抗组胺药治疗过敏症并辅助止痒。

对于中度AD患者，建议选用合适强度的TCS、TCI或PDE⁃4抑制剂快速控制症状并主动维持治疗，减少复发。对于重度AD患者应尽早启动系统抗炎治疗，并联合局部外用药、光疗等，以达到快速控制瘙痒等症状的短期目标。

（4）中重度AD达标治疗：“达标治疗”的框架包括3个维度：患者满意度，医患疗效评价是否达到当前节点的目标，药物安全耐受性。“达标治疗”的相关评估节点与指标：中重度AD患者起始系统药物治疗后，于第2周、4周、8周、12周、16周、6个月、9个月、12个月随访，结合药物的起效时间和应答时间评估是否达成短期或长期治疗目标，进而判断是否需要调整治疗方案。

四 、 随访管理

1. 管理方式：随访管理的参与者是医患双方，管理模式采用院内-院外联合、线上-线下联合、医护干预-患者自我管理联合等多元化的管理。

2. 主动维持治疗：维持治疗药物的选择，建议对中重度患者选用TCI或中弱效TCS进行维持治疗，TCI比TCS对皮肤屏障的破坏程度低。根据病情确定维持治疗的时间，一般中度AD维持治疗时间为3 ~ 6个月，重度AD维持治疗时间可长达1年。

3. 医生主动管理：为监测病情变化，评估治疗效果，提高治疗安全性，建议急性期患者在治疗后1周、亚急性期患者在治疗后1 ~ 2周、慢性期患者在治疗后2周复诊1次。进入维持期治疗后可每1 ~ 2个月复诊1次。

4. 患者自我管理：让患者及家庭积极参与疾病管理，是实现医患互促、达成长期管理目标的重要策略。为提高患者的自我管理能力，全面的患者教育非常重要。患者随访可采用线上与线下结合的方法，可通过电子化信息平台等提醒复诊，增加复诊率。