解读《特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》

解读《特应性皮炎基层诊疗指南（ 2022 年）》

一、 概述

（一）定义： 特应性皮炎（ atopic dermatitis ， AD ），也称特应性湿疹（ atopic eczema ），是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，属于常见的皮炎湿疹类皮肤病。特应性皮炎的特点是反复发作、病程迁延，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生命质量。在不同的年龄段，患者还常常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病，需要按慢性病进行长期的病程管理。

（二）流行病学：全球范围内特应性皮炎患病率差异较大，发达国家儿童患病率达10%~20%，我国特应性皮炎患病率也有上升趋势，2002年10城市1~7岁儿童的患病率为2.78%，2014年12城市1~7岁儿童患病率达到12.94%，而1~12月龄婴儿患病率达30.48%。目前，我国还没有成人特应性皮炎的流行病学数据，总体上患病率较以前升高，尤其是近些年已关注到老年患者的增多。

二 、病因与发病机制

（一）病因

特应性皮炎发病与遗传和环境等因素关系密切。遗传因素是本病的最强风险因素，需要关注患者父母等家族成员有无过敏性疾病史。遗传因素影响患者的皮肤屏障功能与免疫平衡。环境因素的影响是多方面的，包括外界的气候变化、感染原和变应原刺激等；人们自身的生活方式改变，比如过多不合适的洗浴、过于清洁的环境、相对单一的西式饮食等；还包括环境暴露，如环境污染、被动吸烟等都可能通过改变基因表达引起免疫系统与皮肤屏障异常，这些都参与特应性皮炎的发生和发展。此外，心理因素如精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪也是特应性皮炎发病中重要的促发因素。

（二）发病机制

虽然特应性皮炎的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节，且三方面互为影响、互为诱因。免疫异常和皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如过敏原和微生物）易于侵入表皮而启动炎症反应，炎症因子可以抑制皮肤屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能。特应性皮炎的皮损和周边外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱，以及所导致的代谢等功能异常，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓不仅促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的异常免疫应答。非免疫性因素，如神经 - 内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展。

• 临床表现

（一）不同年龄段临床表现

不同年龄段特应性皮炎患者的临床表现各异，可分为婴儿期（出生至 2 岁）、儿童期（ >2~12 岁）、青少年与成人期（ >12~60 岁）和老年期（ >60 岁） 4 个阶段。最基本的特征是皮肤干燥、湿疹样皮损和剧烈瘙痒。 2014 年国内 12 城市的研究统计数据显示， 1~12 月龄婴儿特应性皮炎患者大部分属于轻度（ 74.60% ），其次为中度（ 23.96% ），重度较少（ 1.44% ）。

1. 婴儿期：以婴儿湿疹为初发表现， 1 岁前发病者约占全部患者的 50% 。皮损以急性湿疹表现为主，典型皮疹为水肿性红斑伴有渗出和结痂，多分布于两颊、额部和头皮，后逐渐蔓延至躯干和四肢伸侧。

2. 儿童期：多由婴儿期演变而来，也可单独发生。皮疹多分布在面部、颈部、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，典型皮疹为暗红色斑片，表面粗糙覆有鳞屑，皮纹加深增宽，有明显苔藓样变。

3. 青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为散在孤立凸起的粟粒到花生大小的坚实性的痒疹样皮疹。

4. 老年期：是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常表现为严重而泛发的慢性湿疹样皮疹，严重时累及 90% 以上体表面积，形成红皮病。

（二）特征性临床表现

一些特征性的表现是诊断特应性皮炎的重要线索，主要有：

1. 干皮症：具体可表现为皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症等。

2. 皱褶部位湿疹：表现为眼睑、乳头、鼻下和耳根皱褶处湿疹，唇炎，眶下褶痕。

3. 特殊部位皮肤色素性改变：眶周黑晕、白色糠疹。

4. 异常皮肤反应：出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。

5. 伴发疾病：患者可同时伴发其他过敏性疾病，如复发性结膜炎、过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示， 16.7% 的特应性皮炎患者同时患有哮喘， 33.7% 同时患有过敏性鼻结膜炎。此外，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险增高。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

对于不同年龄段有湿疹样皮损、尤其是慢性反复发作者，均要考虑到特应性皮炎的可能，需详细询问个人和家族的过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等病史，结合临床表现和全面体检进行诊断，必要时行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总 IgE 和特异性 IgE 等检查，以协助诊断。

提示要点：过敏原相关指标检测结果的判读

1. 血清总 IgE 升高提示特应性敏感体质，特异性 IgE 辅助确定过敏原，两项指标推荐同时检测。

2. 特异性 IgE （ sIgE ）的数值超过 0.35 kU/L 即定义为阳性，但并不是阳性即为过敏，需要结合病史和临床表现综合判断。一般来说， sIgE 的数值越高，过敏的可能性越大。

诊断标准：目前，我国皮肤科医生推荐使用的诊断标准为 Williams 标准、张氏中国特应性皮炎诊断标准和姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准。

（二）鉴别诊断

特应性皮炎的鉴别诊断主要与具有同样表现为红斑、丘疹、斑块等多形性皮损炎症性疾病进行鉴别，如脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病。具体鉴别点如下：

1. 脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂腺丰富部位的慢性炎症性皮肤病，可有红斑、丘疹、脱屑，油腻，常伴瘙痒。

2. 接触性皮炎：是皮肤接触外界物质后，主要在接触部位发生的炎症性反应。表现为红斑、丘疹、肿胀、水疱甚至大疱，可伴有瘙痒甚至刺痛或疼痛。而特应性皮炎皮损具有多样性和边界不清的特点，这是和接触性皮炎鉴别的一个关键点。

3. 银屑病：俗称牛皮癣，典型临床表现为皮肤红斑表面覆有银白色的鳞屑，刮除鳞屑后可见点状出血现象和薄膜现象。少数患者可出现脓疱、关节损害或其他系统性症状。

4. 鱼鳞病：多系遗传因素所致，较早发病，主要表现为四肢伸侧或躯干部皮肤干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鳞屑，外观如鱼鳞状或蛇皮状。寒冷干燥季节加重，温暖潮湿季节缓解。

5. 疥疮：是由疥螨在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病。可在家庭及接触者之间传播流行。临床表现以皮肤柔嫩之处如指间有丘疹、水疱及隧道，阴囊瘙痒性结节，夜间瘙痒加剧为特点。

6. 副银屑病：临床相对少见，与感染、淋巴细胞增生有关，好发于青壮年，典型临床表现为红斑丘疹鳞屑，刮除鳞屑后无点状出血现象。

还有一些少见的皮肤肿瘤，如蕈样肉芽肿和朗格汉斯组织细胞增生症，可在疾病的某些阶段出现湿疹样皮损，也应注意鉴别。

提示要点：鉴别诊断要注意 “ 一头一尾 ” 两个人群

1. 对于婴幼儿皮疹泛发严重的患者，如同时合并反复感染症状，要注意免疫缺陷病可能。

2. 对于老年发病的患者，要注意排除淋巴瘤、大疱性类天疱疮及药疹等。

五、治疗

全科医生在诊治过程中，需对病情进行评估，对于轻中度患者，推荐在基层医疗卫生机构采取基础治疗和一般的对症治疗，大部分患者1~2周内可控制病情。

（一）治疗目的和原则

特应性皮炎需按慢性病进行治疗和管理。治疗目标是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素、减少和预防复发、提高患者生命质量。

（二）治疗方法

1.  基础治疗

（1）合理的洗浴和润肤：这是特应性皮炎患者最基本的护理和治疗方法，洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴频度以每日或隔日1次为宜，洗浴温度在32~37 ℃，洗浴时间5~10 min。推荐使用低敏无刺激的弱酸性洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）以抑制细菌活性，有助于缓解特应性皮炎引起的瘙痒。保湿性护肤品需要足量多次使用，沐浴后应该立即使用，冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量100~250 g，成人每周用量250~500 g。推荐使用功效性护肤品，不仅能有效减少水分蒸发，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重程度。

提示要点：功效性护肤品的使用原则

1. 剂型选择：常用剂型为乳剂和霜剂，需要综合考虑患者个体差异、皮肤状态、季节、气候等因素。就季节而言，考虑到霜剂滋润度高，一般冬季和北方的春季、秋季使用；乳剂保湿效果好，适合夏季和南方的春季、秋季使用。皱褶、出汗等部位可适当减少应用或选择较四肢稀薄的剂型。

2. 使用频率和用量：推荐每日使用 1~2 次润肤剂进行皮肤护理，皮损或干燥部位可适当增加使用次数。建议每周用量成人为250～500 g，儿童为 100~250 g。

与外用药物序贯联合治疗：润肤剂和外用药物使用顺序与疗效无关。在特应性皮炎进展期时，将功效性护肤品与外用药物联合治疗；当进入恢复期时，减少或停用外用药物，单纯外用保湿性护肤品防止疾病复发。

3. 保湿护肤品中的某些传统成分，如丙二醇和高浓度的尿素具有刺激性及毒性，应避免在 2 岁以下儿童应用。一些含橄榄油、椰子油等成分的纯油类护肤品，由于其油酸含量过高，会增加经表皮失水量，不推荐外用。应避免含有完整蛋白质形式提供氮元素的变应原( 如花生、燕麦等) 和半抗原成分( 羊毛脂、甲基异噻唑啉酮等)，以免增加过敏风险。

（2）避免和减少可能的环境因素：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦、毛织物、强酸性物质、高浓度漂白剂等刺激；及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18~22 ℃；清理环境中的致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。

（3）食物干预：需要特别指出，除非有明确的食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食不仅对特应性皮炎的治疗无益，还会导致患者营养不良。

儿童食物过敏相对多见，5岁以下儿童常见的食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见的食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼。特应性皮炎患儿食物过敏的诊断需结合病史（包括详细过敏史和喂养史）、临床表现及相关辅助检查[包括皮肤点刺试验（SPT）、血清sIgE检 测、特应性斑贴试验（APT）及口服食物激发试验（OFC）]进行综合判断（具体饮食管理描述将在《儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》中详述）。青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物过敏综合征，常见的食物有苹果、芹菜、胡萝卜和榛果等。

（4）避免接触致敏物：变态反应性接触性过敏反应在特应性皮炎患者中常见，发生率为6%~60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议特应性皮炎患者衣着、生活用品中尽可能避免接触上述致敏物。

2.  外用药物治疗

（1）外用糖皮质激素：外用糖皮质激素目前仍然是我国治疗特应性皮炎的一线药物。根据患者的年龄、皮损性质、部位选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效地控制炎症、减轻症状。

外用糖皮质激素强度一般可以分为4级。初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内迅速控制炎症；炎症控制后逐渐过渡到中弱效糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂。