常用不同类抗凝药物如何转换

急性肺栓塞是一种严重危及生命的呼吸系统疾病，常需要抗凝治疗，常用的抗凝药物分为肠道外抗凝剂和口服抗凝药物两大类。

在肺栓塞抗凝治疗中常涉及到抗凝药物之间转换问题，如何进行转换？应参考以下转换规则。

一、从维生素 K 拮抗剂（ VKA ）转换为利伐沙班：

1 、对降低卒中及体循环栓塞风险的患者，应停用维生素 K 拮抗剂（如华法林），在国家标准化比值（ INR ）≤ 3.0 时，开始服用利伐沙班治疗。

2 、对治疗深静脉血栓和肺栓塞，降低深静脉血栓和肺栓塞复发风险的患者，应停用维生素 K 拮抗剂，在国家标准化比值（ INR ）≤ 2.5 时，开始服用利伐沙班治疗。

3 、将患者接受治疗从维生素 K 拮抗剂转换为利伐沙班时， INR 值会出现假性升高，但并不是衡量利伐沙班抗凝活性的有效指标，因此，不建议使用 INR 来评价利伐沙班的抗凝活性指标。

二、从利伐沙班转换为维生素 K 拮抗剂（ VKA ）：

1 、利伐沙班转换为维生素 K 拮抗剂期间抗凝会出现抗凝不充分的情况，转换为其他任何抗凝剂的过程中都应确保持续充分的抗凝作用，应该注意利伐沙班可以促进 INR 值升高。

2 、对于从利伐沙班转换为维生素 K 拮抗剂的患者，应该联用维生素 K 拮抗剂和利伐沙班，直至 INR 值≥ 2.0 。

3 、在转换期的前两天，应使用维生素 K 拮抗剂的标准起始剂量，随后根据 INR 检查结果调整维生素 K 拮抗剂的给药剂量。

4 、患者联用利伐沙班和维生素 K 拮抗剂时，检测 INR 应在利伐沙班给药 24 小时后，下一次利伐沙班给药之前进行；停用利伐沙班后，至少在末次给药 24 小时后，可以检测到可靠的 INR 值。

三、从非口服抗凝剂转换为利伐沙班：

对于正在接受非口服抗凝剂治疗的患者，非持续给药的（例如皮下注射低分子肝素），应在下一次预定给药时停用非口服抗凝剂，并于 0~2 小时前开始服用利伐沙班，持续给药的（例如普通肝素静脉给药），应在停药时开始服用利伐沙班。

四、从利伐沙班转换为非口服抗凝剂：

停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时间时给予首剂非口服抗凝剂。

上述为肺栓塞常见的抗凝药物转换方式，在药物转换过程中需要充分评估患者的出血风险，密切观察患者的出血情况，因个体差异很大，抗凝药物的剂量和疗程，需要医师根据患者的具体情况确定差异化的治疗方案。