湿疹临床治疗方案

湿疹临床治疗方案

病例报告

在临床治疗湿疹(AtopicDermatitis,AD)的过程中,病例报告是理解患者状况和治疗效果的重要手段。一项名为“InternationalStudyofLifewithAtopicEczema(ISOLATE)”的研究为我们提供了关于湿疹患者生活影响和治疗管理的宝贵信息[1]。该研究调查了来自8个国家的2022名13岁以上的患者及其2至13岁儿童的护理人员,他们均患有中度至重度的湿疹。研究结果显示,患者平均每年有三分之一的时间处于湿疹发作状态。大多数患者会接受处方局部皮质类固醇治疗,但有49%的受访者对使用这些药物表示担忧。此外,患者和护理人员在发作开始后平均延迟7天才开始治疗。仅有24%的患者和护理人员认为他们能够充分管理湿疹发作。75%的护理人员和患者认为,能够有效控制湿疹将是提高他们或他们孩子生活质量的最重要改进。在欧盟,湿疹的可避免的次生经济成本估计每年高达20亿欧元。这些发现强调了提高患者对湿疹控制能力的必要性,以减少这一状况对患者和社会的重大影响。研究还表明,湿疹患者在发作期间有一半的时间未得到治疗,因此迫切需要医生确保患者能够接受教育并自信地按照处方使用药物,以实现疾病控制。通过这些病例报告,医生可以更好地理解患者的治疗需求,制定个性化的治疗方案,从而提高治疗效果,改善患者的生活质量。

致病机制与高危因素

湿疹是一种常见的异质性表型,其严重程度从轻微的暂时性疾病到严重的慢性疾病不等,可能伴有特应性和非特应性并发症[2]。湿疹的发病机制复杂,涉及多种遗传和环境因素的相互作用。皮肤屏障功能障碍在湿疹的易感性和持续发展中起着核心作用,这改变了我们对特应性疾病的理解[2]。然而,目前尚缺乏改善皮肤屏障功能的具体分子靶点。遗传因素在湿疹的发病机制中起着重要作用。例如,丝聚蛋白基因的失功能突变与湿疹的易感性有关[3]。此外,特应综合征表现为皮肤屏障功能受损,以及鼻腔、支气管和肠粘膜功能受损,导致湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘或加重湿疹[4]。环境因素也对湿疹的发病机制有重要影响。接触性皮炎中,刺激物和过敏原破坏皮肤屏障是主要事件,随后发生致敏、炎症、表皮增生增加和分化改变[4]。在特应性皮炎中,皮肤屏障功能在非病变区域已经受损,在病变区域更加明显。表皮增生增加和分化紊乱,包括脂质成分的改变,导致特应性皮炎中的皮肤屏障功能受损[4]。免疫因素在湿疹的发病机制中也起着关键作用。Th2介导的免疫功能障碍在特应性炎症中起着核心作用,并且已被证明是特应性湿疹生物治疗的强大靶点[2]。总之,湿疹的发病机制涉及遗传、环境和免疫因素的相互作用,以及皮肤屏障功能障碍。了解这些机制有助于开发更有针对性的治疗策略,但目前仍面临许多挑战。常见的治疗策略包括应用基于脂质的乳膏和软膏,旨在恢复受损的渗透屏障,从而帮助正常化增殖和分化[4]。

治疗方案的选择

在临床治疗湿疹的过程中,治疗方案的选择至关重要,需要综合考虑患者的年龄、性别、疾病类型、严重程度、生活质量影响、合并症、特定部位受累以及妊娠状态等因素[5]。治疗策略应根据患者的具体情况进行个性化定制,同时考虑治疗的可获得性、价格和患者偏好。治疗选择应确保治疗本身不会比疾病本身更令人不快、难以忍受或危险。对于中重度顽固性特应性皮炎的成人患者,英国皮肤科医生的治疗选择显示,光疗或光敏剂-紫外线A是首选的治疗方式,其中46%的医生首选窄带紫外线B[6]。系统治疗作为首选方法被36%的皮肤科医生选择,其中硫唑嘌呤是首选药物,其次是口服皮质类固醇、环孢素和他克莫司。甲氨蝶呤是最常见的二线治疗。治疗决策的关键因素包括医生的临床经验、基线测试结果(系统治疗)以及对疗效和急性及慢性副作用的了解。在手部湿疹的治疗中,由于其病因、病程和预后的多样性,治疗选择更为复杂。患者教育、预防措施和使用润肤剂是手部湿疹管理的基石。高效局部皮质类固醇是首选治疗方法,钙调磷酸酶抑制剂用于维持治疗。对于局部治疗无反应的患者,光疗或系统治疗是必要的。在治疗转换时不应延迟,以避免过敏、缺勤和生活质量的负面影响。阿利曲替尼是唯一批准用于慢性手部湿疹的口服治疗[7]。在制定治疗方案时,应根据湿疹的类型和严重程度,考虑局部治疗和系统治疗的联合应用。局部治疗通常包括使用局部皮质类固醇、钙调磷酸酶抑制剂等药物,而系统治疗可能包括口服药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。对于特定类型的湿疹,如手部湿疹,光疗和口服治疗如阿利曲替尼也是重要的治疗选择。此外,患者的个体差异,如对治疗的耐受性和偏好,也是选择治疗方案时必须考虑的因素。

用药管理

在湿疹的临床治疗中,用药管理是至关重要的一环。根据英国皮肤科医生的在线调查[6],对于成人中重度顽固性湿疹,首选的治疗方式是光疗,尤其是窄带紫外线B(46%),其次是系统治疗,包括阿扎硫嘌呤作为首选药物,其次是口服皮质类固醇、环孢素和他克莫司。甲氨蝶呤是最常见的二线治疗药物。治疗决策的关键因素包括医生的临床经验、基线测试结果(系统治疗)以及对疗效和急慢性副作用的了解。权威指南或共识对不同病程的湿疹患者提出了具体的用药建议。根据2016年的系统评价总结[8],局部皮质类固醇和他克莫司具有相似的疗效,并且都可以作为维持治疗,每周两次使用以预防湿疹发作。然而,他克莫司成本更高,不良反应更多,因此局部皮质类固醇应继续作为湿疹患者的标准治疗。没有证据表明多次应用比每天一次的局部皮质类固醇应用更好。在儿童湿疹治疗中,润肤剂是所有阶段湿疹的预防性背景治疗,局部皮质类固醇仍是治疗的主要手段[9]。感染性加重可能需要短期使用局部或系统抗菌药物。UV光疗应被视为辅助性治疗,以协助局部皮质类固醇在疾病急性加重后。环孢素也可用于治疗严重病例的儿童湿疹。钙调磷酸酶抑制剂是新一代药物,已在一些国家上市用于成人和儿童湿疹的治疗。预计它们将取代局部皮质类固醇作为湿疹的一线治疗。在用药管理中,需要注意药物的分类、作用机制、用法用量以及合理用药。例如,局部皮质类固醇和他克莫司是常用的外用药物,而阿扎硫嘌呤、环孢素和甲氨蝶呤是系统治疗中常用的药物。在使用这些药物时,应根据患者的具体情况和病程,选择合适的药物和剂量,并注意观察疗效和副作用,以确保治疗的安全性和有效性。同时,还应考虑患者的个体差异和治疗反应,必要时进行药物调整或更换。

治疗效果与安全性

在探讨湿疹的临床治疗方案时,治疗效果与安全性是两个核心考量因素。根据系统性免疫抑制治疗中度至重度湿疹的网络荟萃分析[10],我们发现生物制剂dupilumab在短期随访中显示出较高的疗效。与安慰剂相比,其实现至少75%改善的湿疹面积和严重程度指数（EASI75）的风险比（RR）为3.04,95%置信区间（CI）为2.51至3.69,同时在患者导向的湿疹评估（POEM）得分上的改善平均差异为7.30,95%CI为6.61至8.00。然而,对于长期随访,关于dupilumab与安慰剂相比在EASI75上的效果,证据的确定性非常低(RR2.59,95%CI1.87至3.60)。在安全性方面,低至中等确定性的证据表明,与安慰剂相比,在短期随访期间,接受QAW039和dupilumab治疗的参与者中严重不良事件（SAEs）的比例较低。然而,对于其他免疫抑制剂在短期随访期间SAEs的发生率与安慰剂相比没有差异的证据确定性较低至非常低。此外,dupilumab在短期随访期间与特定不良事件相关,包括眼部炎症和嗜酸性粒细胞增多。值得注意的是,大多数研究为安慰剂对照,并且仅评估了免疫抑制剂的短期疗效。因此,对于常规治疗如环孢素和生物制剂如dupilumab的疗效和安全性的排名,由于缺乏比较数据,存在高度不确定性。为了进一步评估中度至重度湿疹可用治疗方案的比较长期疗效和安全性,需要进行更多充分动力的头对头随机对照试验（RCTs）。此外,EczemaAreaandSeverityIndex(EASI)评分系统在评估特应性皮炎的临床研究中显示出良好的有效性、可靠性和对变化的敏感性,并与其他严重程度评估参数相关良好[11]。这为临床研究中评估治疗效果提供了一个有效的工具。最后,从卫生保健消费者的角度来看,价值可以定义为与护理相关的成本之上的患者健康结果的改善(Value=Outcomes/Costs)。通过共享决策制定(SDM)等参与方式提高患者激活,可以提高护理价值,改善健康结果、成本和患者体验[12]。这表明在湿疹患者的临床治疗中,除了关注治疗效果和安全性,还应考虑患者的参与和满意度,以实现价值驱动的卫生保健系统。

 

【参考文献】

1. H å kan GranlundTreatment of childhood eczema.H å kan Granlund. Paediatr Drugs. 2002. 4(11): 729-35. PMID: 12390044

2. N Barbier,C Paul,T Lugeret al.Validation of the Eczema Area and Severity Index for atopic dermatitis in a cohort of 1550 patients from the pimecrolimus cream 1% randomized controlled clinical trials programme.N Barbier, et al. Br J Dermatol. 2004. 150(1): 96-102. PMID: 14746622

3. Torsten Zuberbier,Seth J Orlow,Amy S Palleret al.Patient perspectives on the management of atopic dermatitis.Torsten Zuberbier, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006. 118(1): 226-32. PMID: 16815160

4. Ehrhardt Proksch,Regina F ö lster-Holst,Jens-Michael JensenSkin barrier function, epidermal proliferation and differentiation in eczema.Ehrhardt Proksch, et al. J Dermatol Sci. 2006. 43(3): 159-69. PMID: 16887338

5. Sara J Brown,W H Irwin McLeanEczema genetics: current state of knowledge and future goals.Sara J Brown, et al. J Invest Dermatol. 2009. 129(3): 543-52. PMID: 19209157

6. F J de León,L Berbegal,J F SilvestreManagement of Chronic Hand Eczema.F J de León, et al. Actas Dermosifiliogr. 2015. 106(7): 533-44. PMID: 26005193

7. Sara J BrownMolecular mechanisms in atopic eczema: insights gained from genetic studies.Sara J Brown. J Pathol. 2017. 241(2): 140-145. PMID: 27659773

8. K Taylor,D J Swan,A Afflecket al.Treatment of moderate-to-severe atopic eczema in adults within the U.K.: results of a national survey of dermatologists.K Taylor, et al. Br J Dermatol. 2017. 176(6): 1617-1623. PMID: 27943248

9. Julie BlockImproving Value for Patients with Eczema.Julie Block. Value Health. 2018. 21(4): 380-385. PMID: 29680092

10. L Solman,A Lloyd-Lavery,D J C Grindlayet al.What's new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2016. Part 1: treatment and prevention.L Solman, et al. Clin Exp Dermatol. 2019. 44(4): 363-369. PMID: 30706549

11. Samia Ibrahim,Amin Amer,Hagar Nofalet al.Practical compendium for psoriasis management.Samia Ibrahim, et al. Dermatol Ther. 2020. 33(2): e13243. PMID: 32022374

12. Ratree Sawangjit,Piyameth Dilokthornsakul,Antonia Lloyd-Laveryet al.Systemic treatments for eczema: a network meta-analysis.Ratree Sawangjit, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020. 9: CD013206. PMID: 32927498