高尿酸血症

高尿酸血症（HUA）

一、概念

目前将血尿酸＞420vmol/L（7mg/dl）定义为高尿酸血症。

二、病因和发病机制

根据尿酸形成的病理生理机制，将高尿酸血症分为 尿酸生成增多和 尿酸排泄减少两大类，有时二者并存。

1、尿酸生成增多：富含嘌呤的食物主要包括动物肝脏、肾脏、凤尾鱼等；机体内源性嘌呤的产生同样引起尿酸的升高。

2、尿酸排泄减少：尿酸约2/3通过肾脏排泄，其余1/3通过肠道、胆道等肾外途径排泄。约90%持续高尿酸血症的病人存在肾脏处理尿酸的缺陷而表现为尿酸排泄减少。 酒精既可以增加尿酸的产生，又降低尿酸的排泄。进食肉类食品、果糖均可增加痛风的风险。

三、病理生理

当尿酸超过饱和浓度（＞420vmol/L（7mg/dl） ），尿酸盐晶体析出可直接沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞与晶体相互作用后释放致炎因子（IL-1β、IL-6）以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节、软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。

四、临床表现

1、无症状期：仅有波动性或持续性高尿酸血症，但随着年龄增长痛风的患病风险增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

2、痛风性关节炎：中年男性多见。常常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24小时内发展至高峰。

3、痛风石：常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位，痛风石可小如芝麻、大如鸡蛋或更大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。

4、肾脏病变：（1）痛风性肾病：早起仅有间歇性蛋白尿，随病情发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全。（2）尿酸性肾石病：10%-25%的痛风病人肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。严重者可致急性肾衰竭。

5、眼部病变：肥胖病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎。

五、诊断

高尿酸血症的诊断：日常饮食下， 非同日两次空腹血尿酸水平＞420vmol/L，即可诊断为高尿酸血症。如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱实验性治疗有诊断意义。

六、治疗

原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速终止急性关节炎的发作；③防止尿酸结石形成及肾功能损害。

（一）一般治疗

控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物（如心、肝、肾等）的大量摄入；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如氢氯噻嗪利尿剂等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。特别在放疗或化疗时要严密监测血尿酸水平。

（二）高尿酸血症的治疗：目的使血尿酸维持正常水平。

1、排尿酸药：用药期间应多饮水，并服用碳酸氢钠3-6g/d，剂量应从小剂量开始逐步递增。常用药物： 苯溴马隆：成人起始剂量25-50mg/d，2-5周后根据血尿酸水平调整剂量至75mg/d或100mg/d，eGFR<20ml/（min·1.73㎡）或尿酸性肾石病症病人禁用。服用时须碱化尿液，将尿液PH调整至6.2-6.9。不良反应可有胃肠不适、腹泻、皮疹。

2、抑制尿酸生成药物：① 别嘌醇：起始50-100mg/d，未达标病人每次可递增50-100mg/d，最大剂量600mg/d。待尿酸将至360vmol/L以下，可减量至最小剂量。不良反应皮肤过敏及肝、肾功能损害，严重者可发生致死性剥脱性皮炎。

                                      ② 非布司他：初始剂量20-40mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。

3、碱性药物

碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人3-6g/d，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿。

4、新型降尿酸药物

尿酸氧化酶将尿酸分解为可溶性产物排出，包括拉布立酶和普瑞凯希。

七、其他

高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发，应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合治疗。