直肠癌新辅助放化疗后手术切除（低位保肛）
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陈广灿
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直肠癌新辅助放化疗后手术切除（低位保肛）
对于局部进展期案例是好的选择，今天术后近三年，按嘱来复诊
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专家提醒，胃肠道疾病较为复杂，莫自行判断用药。如何发现胃出问题了？日常中该如何保护好我们的胃呢？ 原载于《汕头日报》2022年5月18日
陈广灿
主任医师
汕头大学医学院第一附属医院
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文章 家族性腺瘤性息肉病（FAP）简介
一、概述 家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，该病的特征是结肠和直肠内生腺瘤可达100 - 1000个，也有结肠外表现。过去，此病常常被称为结肠息肉病(Multiple polyposis of the colon)、遗传性结肠息肉病(hereditary polyposis coli)、家族性多发性息肉病(familial multiple polyposis)、结肠家族性息肉病(famlal polyposis of the colon，FPC) 、结肠腺瘤性息肉病( adenomatous polyposis coli，APC )， 现今观点认为此病有遗传性家族史、腺瘤并不局限在结肠、此病常表现为一组疾病群，故多称为FAP。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌，属于遗传性大肠癌的一种。 二、发病机理 FAP由结肠腺瘤性息肉病(adenomatous polyposis coli APC）基因突变造成，该基因位于5q21-22，属抑癌基因，突变方式繁多。最常见的APC基因突变为基因序列的变化而导致终止密码提前出现，产生无功能的截缩蛋白。超过80％的FAP患者可检测到突变的APC基因，但约20％的患者应用现有的基因检测技术未能发现APC基因的突变。 常染色体显性遗传APC基因与经典型家族性腺瘤性息肉病的关系 三、临床表现 FAP主要表现为肠道息肉生长后才出现胃肠道症状。主要的临床特征是大肠黏膜上广泛分布大量小型腺瘤，息肉的数量随着年龄增大而增多，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。该病患者婴儿时期多无息肉，仅少数患者在幼儿时期就开始生长息肉，大多数患者息肉青少年时才出现，一般在15-25岁左右才出现症状。 发病初期无明显症状，随着息肉的增多、增大，患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。常见的症状是腹部隐痛、腹泻、粘液血便或少量血便、偶有大量便血，便血多为间歇性，肛门部下坠感，常误诊为内痔或慢性结肠炎。息肉逐渐增大，增多，上述症状加重。个别患者由于息肉较大，出现肠套叠时，患者出现腹痛，腹胀，恶心、呕吐等肠梗阻症状，有的肠套叠可自行复位，症状可以缓解，但套叠可反复出现。患者由于长期腹泻，粘液血便，故可出现贫血、乏力、低蛋白血症等。 四、病理特征 FAP的病理特征是胃结肠多发腺瘤，平均发生年龄约为16岁。主要是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉常密集排列，有时成串、成簇。组织学类型包括管状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤，以管状腺瘤最多见，呈绒毛状腺瘤结构的十分少见。息肉越大并且越呈绒毛状，发生局灶性癌的可能性越大。其发生大肠癌年龄约为40岁，终身罹患肠癌的风险非常高。 五、分类 典型 FAP 和轻型 FAP 两种类型。典型 FAP 的特点是出现数目众多的息肉样腺瘤，通常达数千个，遍布于整个结肠。轻型 FAP 的特点是出现较少的结肠息肉，通常少于一百个，息肉常为扁平状，往往分布在右半结肠。95％ 的家族成员在平均 35 岁时出现结肠腺瘤，多数成员 40 岁左右发生癌变。80％ 的患者同时出现小肠腺瘤， 5-10％ 发生小肠腺癌， 50％ 有胃息肉。还有部分病人合并 . 胃肠外疾病，如：甲状腺肿瘤、腹部硬纤维瘤、骨瘤、表皮样囊肿和肝胚细胞瘤、还有的合并天性视网膜色素上皮增生、软组织肿瘤、骨瘤和牙齿发育不良及中枢神经系统肿瘤。 六、主要检查 内镜检查是FAP的主要检查手段，包括胃肠镜。内镜下FAP患者可见多发腺瘤样息肉，难以见到正常粘膜，息肉仅累及大肠。息肉的分布以直肠最多，其次是乙状结肠和降结肠、横结肠等。 内镜检查不但可以明确息肉的大小，分布及形态，而且还可以活检明确息肉的性质，内镜下见大肠息肉多如黄豆大小，即≤12.5px。半球型或广基底，息肉密集分布的肠段难以看到正常粘膜，在小息肉之间常可看到散在的＞25px 的短蒂或宽基底蒂息肉存在，呈分叶状或绒毛状，常有充血、水肿、糜烂、出血。小息肉多无充血、水肿。 有以下一些症状或状况的人需要进行肠镜检查： a 不明原因便血、特别是暗红色血便或有血块的患者； b 不典型的腹部疼痛； c 不明原因的腹泻、脓血便； d 不明原因的便秘； e 有肿瘤家族史且超过35岁的人； f 符合家族性息肉病（FAP）家族中的患者，需要在10岁后进行定期肠镜随访； g 符合遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族中超过18岁以上的人； h 无任何症状超过45岁以上的人，需要进行第一次肠镜检查，如果无异常发现需要进行3-5年一次的肠镜检查；发现结肠息肉按照结肠息肉的随访方法进行随访。 初次内镜检查发现腺瘤，一律电切活检，证实为腺瘤者，3年后应随访进行结肠镜检查。如第一次随访检查显示正常或发现单个小型管型腺瘤，则下次随访检查可延至5年之后；相反，如息肉体积大，数目多，则检查的间隔时间应缩短。内镜是预防FAP息肉进展演变，预防和治疗息肉恶变的最简单的方法。 七、其他检查 1、肛门指诊 可触及多个葡萄串样大小息肉。 2、上消化道钡餐检查 以发现上消化道的息肉而进行处理 3、粪便隐血试验 大便隐血、粘液血便是早期大肠癌特征之一， 但是此方法假阳性率较高，且并非所有的大肠癌均有出血。 4、眼底镜检查 有80-95％以上的FAP患者可见先天性视网膜色素上皮肥大（congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium ，CHRPE），双侧眼底均可见，即在视网膜上可见一种椭圆形扁平的有边界的色素变化的病灶，周边多为透亮光环，一般均在4只以上，它是FAP的特异表现。作为一种标志，怀疑者可以通过眼睛的检查（眼底镜检查），发现患有该病的线索。由于这种病有家族积聚性，因而如果家族中有一个人确诊，其他成员便应进行相关检查（包括眼底检查）。该方法是具有高度灵敏度和特异性的FAP辅助诊断，是家系成员筛选安全、有效的手段。
陈广灿
主任医师
汕头大学医学院第一附属医院
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文章 “肠癌前沿治疗就在身边”——汕大附一院胃肠外科团队开展直肠癌免疫治疗
“肠癌前沿治疗就在身边”——汕大附一院胃肠外科团队开展直肠癌免疫治疗并联合“广东省潮联会健康委胃肠肿瘤专家组”举行远程MDT诊疗 原创 张金海 杨广钿 胃肠外科陈广灿医师 2022-10-05 16:49 发表于广东 收录于合集 #癌症 #直肠癌 #肿瘤 #汕头大学医学院第一附属医院 #医学科普 “没有进行放、化疗，无需手术、12名直肠癌患者在免疫治疗后肿瘤消失，实现了临床完全缓解(CCR)，并在最长2年内未报告癌症进展或复发”，近日美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心在《新英格兰医学杂志》杂志发表的一项2期药物临床试验，公布了PD-1抑制剂多塔利单抗在癌症免疫治疗领域的重磅进展震惊肿瘤界。 而在我们身边，汕头大学医学院第一附属医院胃肠外科团队亦在早前开展胃肠道肿瘤的免疫治疗并取得良好疗效。 例1： （胃肠外科一区 陈广灿主任团队，张金海医师提供）： 74岁女性患者，2022.4在我院首诊为低位直肠癌（cT4N1M1，pMMR，NRAS突变型），肝多发转移瘤，双肺多发转移瘤，经首诊MDT考虑无法达到NED，建议姑息治疗，经4疗程奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗治疗后复查提示SD，目前无梗阻及出血表现，拟讨论下一步治疗方案。 例2： （胃肠外科二区 曾永明主任团队，王怀明博士提供）： 24岁女性患者，2021.10在外院首诊为低位直肠癌（cT4N2M0，中分化腺癌），经外院首诊MDT考虑后建议新辅助化疗，予“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗4疗程治疗后复查提示癌肿组织未见明显缩小，于2022年1月19转诊至我院。入院后给予复查，肛门指检可扪及肿物，最低缘距齿状线上1.5-2cm，肿瘤上缘距肛门约6cm，肠镜取检病理提示腺癌，免疫组化检测提示pMMR。患者有强烈的保肛意愿，遂再进一步行PCR检测，明确MSH6(-)，遂启用PD-1+贝伐珠单抗治疗8个疗程，复查肠镜直肠距肛门约4cm见周围皱襞集中，伴少许息肉样隆起，取检病理未见癌。复查磁共振提示：中位直肠癌（ypT3bN2，MRF-，可疑EMVI+）。 患者目前无梗阻及出血表现，就患者是否达到CR，是否达到wait and watch非手术随诊方案，拟讨论下一步治疗方案。 两例直肠癌患者经免疫治疗后，病情基本稳定或有退缩，当前指南又未明确界定是否观察还是进行药物调整治疗，遂申请专家团队MDT。 时隔半年，在广东省在广东省潮人海外联谊会健康委员会（以下简称广东省潮联会健康委委员会）的支持下，汕大附一胃肠外科团队再次与广东省潮联会健康委员会开展疑难病例多学科远程会诊（MDT）。 多学科专家远程线上会诊，助力汕大附一解决疑难病例诊治——第一期广东省潮人海外联谊会健康委员会疑难病例多学科远程会诊正式开展（附申请流程表） 本次由汕大附一胃肠外科团队向广东省潮联会健康委提出，申请两例“直肠癌并有基因突变目前正在进行免疫治疗”的患者MDT，广东省潮联健康委胃肠专家组，组织多学科专家如期进行线上远程会诊。 “广东省潮联会健康委员会胃肠肿瘤专家组”于2022年6月25日在广东汕头成立，并举办胃肠肿瘤专家学术研讨会 中山大学附属肿瘤医院的丁培荣教授、中山大学第三附属医院的郑宗珩教授、广东省人民医院的马东教授、中山大学肿瘤防治中心的蔡培强教授、广州医科大学附属第一医院的孙健聪教授、中山大学第六附属医院的邹一丰教授，汕头大学医学院第一附属医院陈广灿教授等专家进行了多学科远程会诊（MDT）并对两例患者的进一步治疗（观察）提供指导。 广东省潮联会健康委员会执行主任丁培荣教授主持MDT会议。丁教授结合两例患者当前存在的诊疗难点，组织蔡培强教授解读影像学资料，分析患者的直肠癌治疗后影像学的变化；郑宗珩教授及邹一峰教授分别从普外科及肛肠科的角度分析肿瘤治疗的变化及外科治疗的适应症和时机；马冬教授评估肿瘤全身治疗的策略、药物不良反应的预防和外科手术干预的时机；放射科孙建聪教授从放疗科角度针对患者目前情况提出了当前的观点及措施；专家们围绕两例患者的病情及特点进行了详细的讨论并拟定了进一步诊疗的措施。 特别是第二例患者，年轻女性，病理诊断为低位直肠癌Ⅲb期，暂不适合手术治疗，且该患者若贸然进行手术治疗，须连同肛门一并切除，可导致生活质量下降等一系列不适。患者在外院先进行术前新辅助化疗，肿瘤未见明显消退，后转来我院就诊。经仔细分析影像学表现及与患者协商后，再次行PCR基因检测，患者为MSI-H（dMMR）直肠癌患者，可先进行术前免疫检查点抑制剂治疗。经过足疗程的免疫治疗，患者在肠镜检查下提示肿瘤消失，而影像学检查结果也较之前显著退缩。多位专家一致认为患者目前的状态为cCR（临床完全缓解）的结论。专家也一致肯定了汕大附一胃肠外科团队紧跟当前进展，应用免疫治疗等前沿治疗措施，使临床病人获益。 像这样运用免疫治疗并取得良好疗效的患者在汕大附一院的患者不在少数，汕大附一胃肠外科团队运用了免疫治疗并取得肿瘤临床完全缓解的真实病例，一致得到参会MDT专家的肯定及赞赏。 最后，会议主持丁培荣教授也分享了自己在美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心学习及自己在结直肠肿瘤领域免疫治疗的经验，并整合多学科专家的意见，提出现阶段对患者针对性的诊疗目标及详细的诊治方案。汕大附一院胃肠外科医师团队表示会汇集多学科专家的讨论意见，及时反馈给患者及家属，并沟通争取遵照MDT讨论意见，指导实施进一步临床方案；会后也将随时反馈患者的病情及诊疗进展，商讨下一步诊疗措施，切实解决当前疑难患者诊疗问题。 近年来，汕大附一胃肠外科团队，致力于加强学术交流、开拓临床视野，积极与国内甚至国际专家保持紧密联系，提示临床视野，始终保持先进、前沿的治疗理念，为所服务的患者谋福利。在广东省潮联会的支持下，多次与“广东省潮联健康委胃肠专家组”联合举行远程线上MDT讨论，切实解决潮汕地区患者疑难病诊疗，让患者“足不出汕”，就能享受省级医疗服务，获得一致好评。 致谢： 谢谢广东省潮联会健康委员会秘书处 工作人员对此次会议提供的帮助支持！
陈广灿
主任医师
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陈广灿
主任医师
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陈广灿
主任医师
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陈广灿
主任医师
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