对β受体阻滞剂在中国的现状

β受体阻滞剂广泛用于防治心血管疾病，在高血压、冠心病等的治疗中发挥着极其重要的作用，是治疗高血压的五大类药物之一，疗效肯定。

1 β受体阻滞剂在中国应用的现状

1.1 2018 年中国高血压防治指南推荐，常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 、利尿剂及β受体阻滞剂，这五大类降压药物均可作为初始用药，并应依据患者的危险因素及合并临床情况使用，个体化治疗。β受体阻滞剂尤其适用于伴冠心病等的高血压患者。

1.2 β受体阻滞剂临床应用不足 β受体阻滞剂在中国高血压患者中的整体使用率较低。研究发现，β受体阻滞剂使用率为 18.1%。数据显示，β受体阻滞剂使用率在城市居民中为 3.9%，在乡村居民中为 1.6%，远低于 CCB、ACEI、ARB 及利尿剂的使用率。

2 β受体阻滞剂的降压疗效、循证证据及应用观点

2.1 β受体阻滞剂治疗高血压的理论依据 β受体阻滞剂的降压作用与其减慢心率、降低心排血量、降低中枢缩血管活性、减弱儿茶酚胺释放引起的升压反应等作用有关。 从机制上看，β受体阻滞剂适用于伴高交感兴奋的高血压患者。由于β受体阻滞剂可通过减少心肌氧需求、稳定斑块等多种机制而发挥抗心肌缺血等心血管保护作用。

2.2 β受体阻滞剂治疗高血压的循证医学证据

2.2.1 短期降压疗效研究 抗高血压治疗的临床获益主要来自于降低血压本身，而β受体阻滞剂降低血压的疗效与其他类别降压药物相似。研究显示，地尔硫䓬、氢氯噻嗪、哌唑嗪、卡托普利、可乐定及阿替洛尔降低舒张压的达标率分别为 72%、55%、54%、50%、62%及 60%。分析显示，标准剂量的噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI 及 ARB 分别能使收缩压降低 8.8、 9.2、8.8、8.5 及 10.3 mmHg，舒张压降低 4.4、6.7、5.9、4.7 及 5.7 mmHg。β受体阻滞剂的降压效果不逊于其他任何一类药物。在中青年高血压患者中，β受体阻滞剂的降压疗效可能优于其他类降压药。研究发现 ACEI 和β受体阻滞剂的降压幅度显著大于 CCB。一项分子遗传学研究发现与氨氯地平相比，美托洛尔缓释片每日 1 次能显著降低患者舒张压和晨峰血压。近几十年来，我国开展的研究显示在高血压患者中采用测量诊室血压方法进行的试验结果显示β受体阻滞剂有显著的降压疗效。因此，β受体阻滞剂因其性价比较高适合在基层高血压患者中广泛使用。

2.2.2 长期治疗预后研究 关于β受体阻滞剂的临床效益仍存争议。研究发现，β受体阻滞剂对主要心血管事件和全因死亡率的影响因试验不同而有所不同。研究发现：β受体阻滞剂与其他降压药的疗效相同。

2.2.3 β受体阻滞剂降压效益的荟萃分析

Law 等的荟萃分析结果显示五大类降压药有相似的预防冠心病和卒中的效果。Thomopoulos 等的荟萃分析发现，与安慰剂相比，β受体阻滞剂显著降低高血压患者卒中及主要心血管事件的发生率，接受β受体阻滞剂治疗时的主要心血管事件发生率与接受 ACEI 或 CCB 治疗时均无显著差异。

2.3 β受体阻滞剂在高血压治疗中的应用观点

2.3.1 欧洲及我国的高血压指南认为五大类药物均是一线降压药物，依据是：①五大类药物均能有效降压；②五大类药物均能预防心血管事件；③在同等降压水平，五大类药物降低心血管事件发生率和死亡率的效益基本相同；

2.3.2 各国指南在β受体阻滞剂具有某些优先适应证的问题上观点一致；β受体阻滞剂优先使用的适应证包括：高血压合并心力衰竭病史等。

2.3.3 β受体阻滞剂是联合治疗时的常用药物；中国指南也推荐β受体阻滞剂联合 CCB。对于难治性高血压，亦可联合。

2.3.4 β受体阻滞剂用于不同年龄患者时疗效不尽相同

β受体阻滞剂主要适用于中青年患者，而在老年患者中其临床疗效劣于其他类别降压药物。

2.3.5 β受体阻滞剂具有异质性，阿替洛尔缺乏心血管保护作用，可能与其不能有效抑制交感活性、不能有效控制 24h 血压有关。与阿替洛尔不同，美托洛尔、比索洛尔在高血压、冠心病患者中的临床疗效已被证实；

2.3.6 β受体阻滞剂也存在不良反应，包括心动过缓等，不能突然停药，以免引起血压反跳性升高。

2.3.7 β受体阻滞剂是高血压患者控制心率的最常用药物

2017 年我国发表了《高血压患者心率管理中国专家共识》。高血压患者的心率增快现象受到了重视，研究发现，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素：①高血压患者常伴有心率增快；调查显示，高血压患者的平均静息心率为 76.6 次/min，38.2%的高血压患者心率≥80 次/min。②交感神经过度激活是高血压主要发病机制，而心率快慢常作为评估交感活性的简易指标。③研究显示，心率增快伴随的血压升高可直接损伤动脉、心脏等。

研究显示心率与不良预后呈正相关。因此，可以将心率增快视为独立的心血管危险因素。欧洲高血压指南已将静息心率＞80 次/min 列为高血压患者心血管事件的危险因素之一。而β受体阻滞剂是临床上最常用的减慢心率药物。

3 β受体阻滞剂的分类和常用药物

β受体阻滞剂结合β肾上腺素能受体，竞争性拮抗β受体刺激物对不同器官的作用。β受体有β1、β2、β3 受体三种亚型，产生不同的生理效应，人体交感神经活性主要由β1 和β2 受体介导。根据对受体的选择性，将β受体阻滞剂分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1 受体阻滞剂及有周围血管扩 张作用的β受体阻滞剂三类。

4 β受体阻滞剂治疗高血压及高血压相关疾病的临床应用

4.1 研究发现，心率增快是导致高血压患者心血管事件增多的危险因素。在控制血压的基础上，需重视心率管理。高血压患者应该在强调血压达标的基础上兼顾心率增快的管理，我国高血压患者心率干预的切点为静息心率＞80 次/min，24h 动态心率＞75 次/min。β受体阻滞剂适用于心率增快的高血压患者（图 1）。在血压未达标的患者中，可联合 CCB 治疗。对于有β受体阻滞剂适应证的患者，推荐选择性β1 受体阻滞剂。

不宜首选β受体阻滞剂的高血压人群包括老年人，同时注意禁忌证。

4.2 有合并症的高血压患者

4.2.1 高血压合并冠心病

研究显示心肌梗死后患者服用β受体阻滞剂能降低死亡率。指南指出β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死等的患者。高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时争取减慢静息心率至 55～60 次/min。慢性稳定型心绞痛患者使用β受体阻滞剂后要求静息心率可降至 55～60 次/min，严重心绞痛患者，心率可降至 50 次/min。

4.2.2 高血压合并心力衰竭 β受体阻滞剂有减慢心率进而改善左室充盈、降低心肌耗氧量作用。研究显示β受体阻滞剂显著降低 HFpEF 的心力衰竭患者的死亡率；本共识建议β受体阻滞剂可作为高血压合并 HFpEF 患者常用治疗药物。

4.2.3 高血压合并左室射血分数降低性心力衰竭试验显示，使用β受体阻滞剂可显著降低死亡率和心脏猝死率，提示β受体阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况。本共识建议病情相对稳定的射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）患者使用β受体阻滞剂。

推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔。目标：琥珀酸美托洛尔缓释片 142.5～190 mg，1 次/d；比索洛尔 10 mg，1 次/d；静息心率是评估β受体有效阻滞的指标；静息心率降至 60 次/min 左右的剂量是β受体阻滞剂应用的最大耐受剂量。

4.2.4 高血压合并心房颤动 高血压是导致房颤的重要危险因素之一。房颤患者可采用β受体阻滞剂来控制心率。

4.2.5 高血压合并主动脉夹层 高血压是发生主动脉夹层的主要危险因素；无论患者是否手术，应严格控制血压，以防夹层血肿延展甚或破裂。主动脉夹层患者的收缩压控制目标为 100～120 mmHg，心率为＜60 次/min，或将血压和心率控制在患者能耐受的最低水平。

对于血压升高合并主动夹层患者，临床常联用β受体阻滞剂与硝普钠，硝普钠降压效果可靠且起效迅速；但这种降压药可反射性加快心率，因此联合应用β受体阻滞剂可协同降压并控制心率。 主动脉夹层患者出院后应长期控制血压和心率。

4.3 其他临床情况下β受体阻滞剂的应用

4.3.1 妊娠高血压 拉贝洛尔是妊娠高血压患者首选降压药物。用法： 50～150 mg 口服，3～4 次/d。β受体阻滞剂如美托洛尔也可口服。

4.3.2 高血压合并慢性阻塞性肺疾病 研究发现，β受体阻滞剂能降低死亡率，对慢阻肺患者具有心肺双重保护作用。治疗时，应用选择性β1 受体阻滞剂。研究表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛尔可以增加第一秒用力呼气容积、改善肺功能，但哮喘患者禁用β受体阻滞剂。

4.3.3 围术期高血压 β受体阻滞剂可用于非心脏手术患者的围术期，能预防心肌缺血和减少术后心血管事件。有研究者提出β受体阻滞剂反而增加心血管事件，专家组提出建议：①非心脏手术围术期起始β受体阻滞剂治疗不属常规，应仔细权衡获益-风险；②因心绞痛、冠心病等正在使用β受体阻滞剂治疗的患者，围术期继续使用；③冠心病患者， 在血管术前可用β受体阻滞剂；④择期手术患者如考虑β受体阻滞剂治疗，应于术前至少 2 d 起始，围术期的目标心率为 60～ 80 次/min；⑤不推荐术前短时间内直接起始大剂量β受体阻滞剂治疗。

5.1 中国高血压防治指南（2018 年修订版）确认包括β受体阻滞剂在内的五大类药物均为一线降压药物，五大类药物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。

5.2 β受体阻滞剂适用于高血压伴心房颤动等患者，这些患者可首选β受体阻滞剂。

5.3 β受体阻滞剂在不同年龄患者中疗效不同，适用于伴高交感神经活性的高血压患者，不建议老年高血压患者常规使用。

5.4 高血压伴静息心率＞80 次/min、24h 动态心率＞75 次/min 或家庭自测静息心率＞75 次/min 的患者，推荐β1 受体阻滞剂。

5.5 β受体阻滞剂防治心脑血管疾病的临床疗效存在异质性。阿替洛尔的临床疗效较差；美托洛尔等在高血压、冠心病患者中的临床获益已明确；

5.6 β受体阻滞剂临床应用的其他关注点：①高选择性β1 受体阻滞剂用于无哮喘慢阻肺患者是安全的；②对因冠心病、高血压等正在使用β受体阻滞剂治疗的围术期患者，可继续使用；③拉贝洛尔是妊娠期高血压的推荐药物；④β受体阻滞剂是主动脉夹层患者首选降压药，尽快将血压和心率控制在患者能耐受的目标水平。

6 王医生总结

交感神经激活是高血压发病机制，β受体阻滞剂在降压的同时能明确保护心血管；适用于伴冠心病的高血压患者；优选选择性β1 受体阻滞剂；单药控制不佳时可联合。治疗时，应关注心率变化，心率明显增快者，方案中可包含一种β受体阻滞剂。鉴于β受体阻滞剂确切的降压疗效和低廉的价格，可作为中国基层高血压患者降压治疗的基本药物之一。

互联网医疗时代的到来有助于基层高血压患者更好、更科学、更便捷的使用β受体阻滞剂管理自己的血压。