甲状腺结节：如何诊治？老年人甲状腺结节有何不同之处？

副主任医师刘军壑

刘军壑，副主任医师，长春通源医院，普通外科

甲状腺结节是临床最常见的内分泌疾病之一。近年来，甲状腺疾病的发病率和患病率均呈上升趋势，尤以甲状腺乳头状癌最为显著。与 1990 年相比，我国甲状腺结节发病率上升了 182%。

甲状腺结节的诊断

多数甲状腺结节病人早期无任何异常表现，通常为常规体检或自身触摸时无意发现。诊断甲状腺结节应包括以下 3 个步骤：

（1）明确是否存在甲状腺结节

问诊与体检：对于体检发现或怀疑的「甲状腺结节」，首先询问病史，进行仔细的体格检查，特别注意结节大小、部位、活动度、数目、质地以及周围淋巴结等情况。

超声：无论结节是否触及，均需借助甲状腺彩色多普勒超声检查明确病灶。超声是评估甲状腺结节最重要的影像学手段。

超声可确定结节是单发还是多发、结节的大小、结节的形态学特征、结节的血供状况。通过评估结节的形态学特征, 有时结合其血供特征，有助于超声判断甲状腺结节的恶性风险。

细针穿刺细胞学检查（FNAC）：当甲状腺超声示高危结节直径 ≥ 10 mm、中危结节或低危结节直径 > 20 mm，或出现明显增大时，推荐 FNAC 以区分良恶性。

但我国甲状腺结节 FNAC 开展尚不广泛，因而在结节的诊治流程方面和诊治规范化方面还有待进一步完善。如甲状腺结节经 FNAC 仍不能判断良恶性，联合分子标志物如 BRAF 基因检测可提高确诊率。

（2）明确甲状腺结节的类型与性质

甲状腺结节可分为增生性结节、炎症性结节和肿瘤性结节等，肿瘤性结节又分为良性的甲状腺瘤和甲状腺癌。

促甲状腺激素（TSH）检测是评估甲状腺结节的第一项实验室检查。若 TSH 降低，则需完善甲状腺功能及相关抗体、核素扫描，判断结节是否具有自主功能；若 TSH 升高，应该进一步评估有无甲状腺功能低下。

（3）评估是否存在并发症或合并症

结节体积较大时，评估是否存在气管或食管压迫；疑恶性的结节，应注意是否存在甲状腺周围组织侵犯、淋巴结转移或远处转移等。若同时存在甲状腺功能亢进或减退，还应评估甲状腺功能异常的严重程度。

甲状腺结节的治疗

甲状腺结节治疗分为非手术疗法和手术治疗。

（1）良性甲状腺结节保守治疗

定期随访、左旋甲状腺素（LT4）抑制性治疗、化学消融（经皮注射药物）、物理消融（激光消融、射频消融等）、131I 治疗等。

（2）手术治疗

良性结节出现以下情况时应考虑手术治疗：

直径 > 3 ~ 4 cm，出现与结节明显相关的压迫症状；

合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；

肿物位于胸骨后或纵隔内；

结节进行性生长，考虑有恶变倾向；

合并甲状腺癌高危因素等。

甲状腺癌按病理类型分为乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）四类，除了出现远处转移且无压迫症状的未分化癌，绝大多数甲状腺恶性肿瘤均首选手术治疗。

成人甲状腺结节的规范性诊疗流程

老年甲状腺结节

尽管目前对老年甲状腺结节患者的诊治多参照一般人群的管理方案，但由于老年人具有症状不典型、共病情况复杂、手术风险高和自我管理能力差等特点，在甲状腺结节的诊断、治疗和随访方面兼具特殊性。

（1）老年甲状腺结节的疾病特征

（2）辅助检查

① 甲状腺功能检测

根据 ATA 指南，初步评估依然首选血清 TSH 的测定。如果 TSH 不正常，则运用高锝酸盐或 123I 进行甲状腺扫描；TSH 正常或偏高时，应对所有已知或疑似甲状腺结节的病人进行诊断性甲状腺超声检查。

超声检查作为甲状腺结节首选的影像学检查方法, 在临床诊疗决策中具有重要的价值。

临床中部分诊断细节仍需考虑：

② 血清肿瘤标记物检测

对于常见的 DTC 尚无有诊断意义的血清肿瘤标记物。但疑似 MTC 的患者可进行降钙素（Ctn）检测，若 Ctn 水平超过 50 ~ 100 pg/mL 提示存在 MTC 。由于 MTC 在人群中的患病率较低，且 Ctn 的诊断阈值和检测的卫生经济学效益尚不明确，目前尚未推荐对老年甲状腺结节患者常规筛查 Ctn。

③ FNA

对于存在高危特征的结节，应进一步进行 FNA 明确结节性质。FNA 是术前鉴别甲状腺良恶性的金标准方法。

目前 FNA 的评估结果主要基于 2017 年的 Bethesda 系统，Bethesda VI 类结节中甲状腺癌的比例高达 97 ~ 99%。然而，细胞学不确定诊断的甲状腺结节（主要指 Bethesda III 类和 IV 类结节）中甲状腺癌比例为 10 ~ 40%，需重复进行 FNA、分子标记物检测或诊断性手术以进一步确诊。

（3）复查周期

目前尚无针对老年甲状腺结节的特定监测方案，对于年龄较大、甲状腺结节恶性程度较低、基础状况不适于手术的患者，建议通过定期超声随访对甲状腺结节进行监测：

对于达到穿刺标准的可疑结节，可进一步穿刺并考虑进行甲状腺手术。在监测过程中，应密切观察手术指征的变化，根据肿瘤性质、患者特征和医疗团队的管理能力制定个体化的监测方案。

（4）治疗

① 非手术治疗

前文所述的成人甲状腺结节的非手术治疗方法均不是老年人甲状腺结节的常规治疗手段。对于评估后符合定期随访指征的老年甲状腺结节患者，没有必要采用这些治疗手段，否则徒增不良反应和经济花费，造成过度治疗。

TSH 抑制治疗主要用于（碘缺乏地区）良性、较小体积的结节性甲状腺肿年轻患者，目前未见老年患者的相关数据，且在老年人中应用可能增加亚临床甲状腺毒症带来的不良反应，故不建议使用。

乙醇注射对甲状腺良性囊肿及含有大量液体的混合性甲状腺结节有疗效，但有一定复发率，不适用于单发实质性结节或结节性甲状腺肿。

放射性碘适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者。

对于不断增大、出现症状、导致美观问题的实质性或混合性良性甲状腺结节，国内外指南和共识均支持可在有经验的医疗中心进行热消融治疗。尽管热消融相对手术而言损伤小，在老年患者中的应用有一定优势，但不应作为常规治疗方法，不应盲目扩大其适应证，更不应该避而不谈其他干预措施和热消融的风险、诱导性地推荐老年甲状腺结节患者接受治疗。

② 手术治疗

相较于一般人群，老年人的基础状况偏差，多合并心脑血管疾病、糖尿病、认知障碍等多系统疾病，同时麻醉和手术的风险也随着年龄的增长而增加。

建议对病灶较大（ > 4 cm）、肿瘤侵犯腺体外器官以及存在淋巴结转移或远处转移者进行甲状腺全切；

对于病灶大小 1 ~ 4 cm、不存在腺体外侵袭以及无远处转移的患者建议选择甲状腺腺叶切除术。

考虑到手术及并发症对于老年患者预期寿命的影响，建议决策时采取较为保守的手术方案，严格把握手术适应证，全面评估患者的健康状态。

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