肛瘘手术方式的选择和术后切口管理

肛瘘手术方式的选择和术后切口管理

原创 陈朝文等 普外空间

本文原载于《中华胃肠外科杂志》2015 年第 12 期

肛瘘是外科常见疾病。虽然国内外专家学者对肛瘘进行了大量的研究，但其发生机制至今尚未完全明了。同时，由于肛瘘的形态和分类等不同，手术方式的选择、术后切口的管理等目前尚无规范。肛瘘的手术方式很多，各种手术方式都有其优缺点。多数专家认为，应根据肛瘘的具体形态、分类以及患者自身情况选择手术方式，治疗的关键在于既能使肛瘘愈合、又兼顾保护肛门括约肌功能。另外，肛瘘术后的切口管理也十分重要，不同肛瘘手术方式的切口有不同的管理方法，如果处理不当，会直接影响手术效果，不但会导致简单肛瘘复杂化，甚至使肛瘘的治疗功亏一篑。有专家认为，肛瘘治疗的成功三分靠手术、七分靠换药，这一观点并不为过。

一、肛瘘常规手术方式（按手术切口分类）及其术后切口的管理

（一）完全开放切口

• 肛瘘切开术：是肛瘘经典手术，适用于单纯性肛瘘或结合其他方式治疗复杂性肛瘘。手术方法是将瘘管全部切开，清除瘘管的坏死组织及瘢痕。Kronborg 认为，肛瘘切开的患者愈合时间明显较短。特定患者单纯性肛瘘切口愈合时间 28 d 左右，肛瘘治愈率达 92%～97%，术后肛门失禁率为 0～73%。
• 挂线疗法：适用于各型肛瘘，尤其适用于复杂性肛瘘。挂线分为切开挂线和松弛挂线两种，前者在几周内逐渐切开瘘管，局部形成瘢痕而愈合；后者起到引流和减少复发或为进一步治疗做准备的作用。切口愈合时间据瘘管复杂程度而定，复杂性肛瘘挂线治疗的治愈率为 62%～100%，分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为 0～54%[2,3]。

术后切口管理：以上两种肛瘘手术其切口为开放性切口，二期愈合。切口创面无需缝合，引流通畅，不易感染，复发率低，治愈率高。但切口创面大，患者比较痛苦，愈合时间长，切口形成的瘢痕明显，对肛门功能影响较大，肛门失禁率较高。术后切口管理可遵循一般伤口愈合机制，处理以通畅引流和保持切口清洁干燥为主，患者排粪后坐浴或清洗肛门，根据伤口情况检查肛瘘伤口，清理切口分泌物，冲洗并消毒切口，无菌辅料覆盖，保护创面。挂线疗法还需要牵拉挂线，冲洗并引流伤口，切开挂线者需要间断紧线治疗。切口创面一般予以凡士林纱条覆盖。但有研究表明，特殊敷料如纳米银敷料或藻酸钙敷料等置于伤口内，有减少伤口分泌物、减少切口感染率和加速切口愈合的作用。同时，中药内服和中药外用于肛瘘切口，对于缩短伤口愈合时间有促进作用。

3．肛瘘（瘘管）切除术：多用于治疗复杂性肛瘘。1992 年，日本的高野正博开展了保留肛门括约肌的肛瘘根治术，并称之为肛瘘的解剖学根治术，具体手术方法为切除全部瘘管，保留以括约肌为主的正常组织，创面向外引流，闭锁内口部的缺损，术后总复发率为 6%，无肛门失禁。笔者采用此法治疗 32 例，一期愈合 23 例，拆线后伤口部分裂开 6 例，伤口感染 3 例，随访 6～13 月无复发[7]。有学者以关节镜行瘘管切除后，加封闭式负压引流，可加速切口愈合。

（二）完全闭合切口

• 直肠黏膜瓣前徙术：搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）来覆盖缝合的瘘管内口。适用于复杂性肛瘘。术后切口愈合时间为 23～29 d，复发率为 13%～56%，但轻、中度肛门失禁率达 7%～38%。
• 肛瘘切除缝合术：将肛瘘瘘管完全切除后，以丝线或可吸收线将切口全层缝合。适用于单纯性肛瘘，治愈率 72.7%～78.0%。

术后切口管理：以上手术切口为完全闭合性切口，切口全部缝合，一期愈合。切口愈合时间短，肛门瘢痕小，对肛门功能影响小，肛门失禁率低。但是感染率和复发率较高。术后处理以遵循缝合切口的处理原则，保持切口清洁干燥，予以抗生素预防感染，如发现切口缝合处有感染表现，应及时拆除缝线，如有脓肿行成，及时引流，否则会引起严重的后果，导致手术失败，甚至造成更复杂的肛瘘形成。

（三）半开放切口

• 肛瘘切开术和挂线疗法：治愈率高，但切口愈合时间长，对肛门功能影响大。笔者推荐挂线疗法辅以袋形缝合术。袋形缝合最早应用于藏毛窦手术中，主要为了缩小切口面积和深度。手术方法：将肛瘘切口清理至正常组织，以可吸收线将切口边缘与瘘管基底部予以间断或连续缝合。适用于单纯性肛瘘或者挂线疗法治疗的肛瘘低位部分。可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间。低位单纯肛瘘愈合时间可缩短 1～2 周；复杂性肛瘘可缩短恢复时间 4 周。Pescatori 等比较 46 例患者后发现，锁边缝合能减少术后出血，加快伤口愈合速度。

术后切口管理：以上手术切口为半开放性切口，兼有开放伤口和缝合伤口的优点，切口二期愈合。开放部分利于引流，能够减少切口感染的可能；袋形缝合能够使切口变小变浅，能够加速切口的愈合，缩短切口愈合时间，减少术后瘢痕形成，减少对肛门功能的影响，减少肛门失禁的发生率。其手术操作难度不高，学习周期短，有推广意义。

二、肛瘘治疗新技术及其术后切口管理

（一）括约肌间瘘管结扎术（LIFT）

• 由 Rojanasakul 等[16]最早报道的 LIFT 是近年来提出的新技术，手术方法为肛管括约肌间结扎和切断瘘管，尽可能闭合内口，扩大外口以利引流；治愈率为 57%～94%，复发率为 6%～18%。陈哲等报道，其治愈率为 51.4%，复发率为 5.4%，无严重术后肛门功能改变和并发症发生。该手术复发率文献报道的高低不均衡，其原因主要可能与适应证的选择和手术技术有关，远期疗效尚需进一步研究。

（二）生物学治疗

• 包括生物蛋白胶和猪小肠黏膜下基质肛瘘栓：大多数研究表明，瘘管清创后注射纤维蛋白胶以及用肛瘘栓封闭瘘管内口和填充瘘管，治愈率不确定，但对肛门括约肌损伤小，术后并发症少，如手术失败可再行其他手术治疗，并不影响疗效[17]。目前建议作为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘的初始治疗方法。

采用脱细胞异体真皮基质材料（acellular extracellular matrix，AEM）进行的改良括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT-plug）是通过瘘管搔刮、消毒和抗生素盐水冲洗以及瘘管填塞的方法，治愈率达 94.4%，创面愈合 18 d，复发率仅为 5.6%，术后未出现肛门失禁。该手术创伤面小、恢复时间短、术后并发症少、治愈率高、复发率低以及肛门失禁率低，且学习周期短、易于掌握，但材料费用较高，影响推广使用。

术后切口管理：术后碘伏消毒术口周围皮肤，检查切口情况，干燥辅料加压包扎，保持术口清洁干燥，直至手术切口无明显分泌物渗出。如有感染表现，应及时清理切口，通畅引流，甚至取出生物材料，避免感染发展。

三、克罗恩病肛瘘的治疗

克罗恩病肛瘘的治疗对于患者和医生来说，都是挑战。治疗既要消除瘘管、又要兼顾保护肛门功能，故需要胃肠外科和放射科共同合作。无症状者不需手术治疗，有症状者单纯性低位克罗恩病肛瘘可行肛瘘切开术；复杂性克罗恩病肛瘘长期挂线引流；无活动性直肠炎的复杂性克罗恩病肛瘘行黏膜瓣前徙术；无法控制症状的可行永久性造瘘或直肠切除[12]。杨柏霖等报道手术联合英夫利昔单抗诱导治疗克罗恩病肛瘘短期疗效显著，能迅速控制肠道炎性反应，明显提高治愈率，缩短愈合时间。

术后切口管理：以控制感染、通畅引流和促进切口愈合为主，其余处理方法与一般切口处理相同。

四、抵抗力下降时肛周脓肿和肛瘘的治疗

肛周脓肿：糖尿病、白血病和艾滋病等患者，由于本身抵抗力降低，易于感染，故肛周脓肿的发生十分常见。对于这些患者，应当在治疗原发病的同时积极治疗感染，甚至可以在脓肿未形成时进行穿刺等微创治疗以控制感染进展，当脓肿形成时要积极引流，避免感染引发全身症状，甚至危及生命。

肛瘘：肛瘘的治疗应当选择在原发病控制时进行。其术后创面肉芽生长多数较为缓慢，术后愈合时间较长，应选择对肛门功能损伤小的手术，甚至可以仅以挂线引流控制感染即可。

小结

肛瘘为良性病变，治疗目的应以缓解症状和改善生活质量为主，因此，外科医生在治疗时不仅应注意疗效，尤应重视肛门功能的保护。当然，手术再精细，如果术后忽略对切口的观察，对切口处理不当，也可能带来严重后果。当没有手术治愈的把握、或患者不能耐受手术时，"带瘘生存"可作为一种选择。