酒依赖患者为何要给予大剂量的维生素B1？

案例：小张，男，48 岁，因失业、失婚双重打击下，借酒消愁一年余，酒量日渐增长，人也变得暴躁。某日夜深酒醉不省人事醉卧马路边，好心人报警后与警察一同送往医院。家人亲友赶来后劝说小张戒酒，遂住院接受戒酒治疗。住院期间小张发现每天护士都给自己打维生素 B1，而且还比说明书剂量高很多，与其他病友交流后发现，来戒酒的每一位病友几乎都会用维生素 B1,他觉得自己平时身体还不错，不像有的喝了几十年酒的人骨瘦如柴，应该不缺维生素，因此咨询管床医生。

一、为什么酒依赖的患者要使用维生素 B1?

酒精中几乎完全没有蛋白质、维生素和大部分其他营养物质，因此长期饮酒的很多人易于发生营养缺乏。在戒酒治疗过程中会常规补充一些营养物质，包括维生素 B1。维生素 B1 缺乏可见于多达 80%的长期饮酒者，并且更常见于存在晚期肝病的长期饮酒者。多种因素共同导致维生素 B1 缺乏，包括膳食摄入不足、胃肠吸收减少、肝储存量下降及利用障碍，还有研究表明，在长期酒精的作用下，影响了硫胺素转运蛋白（硫胺素一般指维生素 B1）的水平，因此也造成大脑中维生素 B1 浓度的显著下降。维生素 B1 缺乏可导致周围神经病变、心肌病和 Wernicke 脑病。

维生素 B1，是一种存在于人体所有细胞中的水溶性营养素，对细胞的正常发育和功能至关重要。因为它不能在人体内合成，所以它必须通过饮食、食品补充剂或药物提供。它分布在在人体许多组织中，包括骨骼肌、心脏、肝脏、肾脏和大脑。正常成人每天对硫胺素的需求量约为 1-2mg，在体内的储存量为 30-50mg，超过３-4 周的营养不良可让它的完全耗尽，从而导致严重的细胞功能障碍，维生素 B1 缺乏的临床症状可能会在 8 周内出现。病理生理学上，维生素 B1 缺乏（TD）导致三羧酸循环障碍和戊糖磷酸途径的功能障碍，进而导致脑细胞毒性水肿和血管性水肿。严重的 TD 可能导致轴突损伤和乙酰胆碱传递受损。轴突损伤可导致共济失调、反射消失、疼痛感觉障碍或感觉运动多发神经 病，并伴有不同程度的肌肉无力。中枢神经系统容易受到维生素 B1 缺乏的影响，这会导致氧化代谢受损、神经递质改变、氧化应激、内质网应激、炎症和神经变性。而 Wernicke 脑病（WE）就是一种因 TD 导致的进行性神经系统疾病，可发生于任何原因所致的营养不良，它的高危因素为：急性戒酒的酒依赖者、失代偿性肝病、因急病或外伤看急诊或住院、无家可归和因共病住院者。及时的诊断与治疗患者是可以恢复的，病死率为 10-20%。临床表现主要为精神障碍或意识障碍、共济失调和眼肌麻痹或眼球震颤等。呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是特征性表现之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌；个别患者还可伴有言语含糊、构音不连贯等现象。80%以上患者合并精神症状，但有时表现隐匿，需要医师仔细检查。如果不治疗，WE 可发展为科萨夫氏综合症（记忆障碍、虚构、意识错乱和人格改变）。

所以建议所有长期大量饮酒患者应预防性给予 B1。对于住院的酒依赖患者，务必要在静脉输注葡萄糖之前或同时给予维生素 B1 补充剂。

二、为什么维生素 B1 必须要用到高剂量？

维生素 B1 注射液一般用于脚气病以及维生素 B1 缺乏引起的周围神经炎、消化不良的辅助治疗，成人常规用量为：维生素 B1 注射液为一次 50-100mg,每天 3 次，症状改善后改口服；维生素 B1 片，一次 10mg，每天 2 次。但是酒依赖的患者的维生素 B1 治疗剂量是高于说明书剂量的。

由于目前没有明确的证据表明如何在酒依赖者中使用维生素 B1，因此目前的临床治疗用量考虑了各种专家共识以及文献资料，治疗剂量和持续时间应根据患者的基本营养状况进行调整。对于怀疑 WE 的患者，美国推荐治疗方案维生素 B1 100-200mg/d，连续肌内注射 5 日。欧洲神经学会联合会推荐维生素 B1 200mg，每日 3 次。英国精神药理协会(BAP )建议注射用 250mg，每日两次，持续治疗 5 天，然后口服片剂，时间长短根据需要确定。对于确认为 WE 的患者，注射剂量至少为 1000mg,每天 3 次，持续 3-5 天，此后减量至 500mg/d 直至病情稳定。

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