前交叉韧带ACL损伤

张海京

前交叉韧带更容易损伤

膝关节是人体最大、损伤机会最多的滑车关节，其中有很多稳定膝关节的结构，尤以韧带最为重要。有两条韧带在膝关节腔内呈“十”字交叉，连接着上下两骨之间，分别称为前、后交叉韧带。

生物力学实验证明，后交叉韧带对抗外力的强度相当于前交叉韧带的2倍，因此，前交叉韧带较后交叉韧带更容易受到损伤。

前交叉韧带由很多纤维束组成，连接股骨与胫骨，在膝关节屈伸时犹如绳索一样把关节紧密连接，主要作用是防止胫骨向前移动、关节旋转和内外翻。一旦损伤，甚至断裂，关节变得不稳定，发生关节往复错动，半月板和关节软骨损伤就在所难免。随着时间推移，关节边缘骨赘增生，骨性关节炎也由此而生。

膝关节核磁检查最敏感

前交叉韧带损伤最多的运动项目是篮球和足球，此外，从事柔道、摔跤、滑雪、田径等运动员也是主要受害者。当跑步或者跳跃时，突然减速和改变方向，或膝关节旋转运动或落地，就会导致损伤。

前交叉韧带断裂的患者通常会感觉在损伤发生的时候听见“嘣”的一声响，还会伴随剧烈疼痛，受伤后膝关节会很快肿胀, 伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。

来到医院就诊，医生会仔细询问病史，为患者做Lachman试验、前抽屉实验、轴移试验以明确韧带情况。此外，由于交叉韧带损伤常伴有半月板和侧副韧带损伤，因此，麦氏征和侧方挤压试验也是医生常用的体格检查手段。

lanchman试验，病患仰卧且膝关节弯曲25-30度，向前拉胫骨近端测量其位移，向前位移量<3mm为正常

轴移试验，握住患者的脚使之内旋且完全伸直膝关节，施加膝关节外翻的力量时同时使膝关节弯曲，

在30度左右时脱位的胫骨出现明显的反跳而复位是为阳性。

影像学检查中，X线并不能对前交叉韧带损伤作出准确诊断，MRI是目前诊断该病最敏感的无创检查手段，同时，MRI还可对膝关节的其他合并损伤进行诊断。

膝关节恐怖三联征，这个是指当膝盖收到外翻伤害时常常会合并的三个损伤：内侧半月板、内侧副韧带、前十字韧带；然而后来有文献分析出前十字韧带的伤害比较容易合并外侧半月板的受伤（约54%）。

不同损伤程度治疗方法也不同

对于少部分前交叉韧带只有轻度损伤水肿，临床表现较轻的患者，可以选择保守治疗。医生一般会嘱咐患者停止急停转向的运动，进行长时间休养；同时，保守治疗还需要注意保持肌肉力量，做一些直腿抬高、靠墙静蹲等静力活动。

但对于大部分前交叉韧带损伤的患者，膝关节稳定性遭到破坏，继发半月板或侧副韧带损伤，甚至软骨磨损，所以一般需要进行前交叉韧带重建手术，来恢复膝关节稳定性。即使磁共振报告只是写前交叉韧带损伤，但体格检查阳性，还是需要手术治疗。

由于手术单纯缝合前交叉韧带的效果不好，因此，目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为前交叉韧带损伤的主要手术方法，就是在膝盖上开一个小口，然后采用关节镜下手术，把已经损坏的前交叉韧带组织取出来，再放入替代物（自体肌腱或人工韧带），手术就完成了。

手术治疗越早越好

最好在损伤急性水肿期过后进行早期手术，此时合并的软骨或半月板损伤较轻，术后患者膝关节疼痛评分能维持在满意水平，大大减少了前交叉韧带损伤后相关并发症的发生。

若失去了早期修复的机会，常遗留不同程度的膝关节不稳，加速关节软骨、半月板等结构的损伤，导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。此时即使进行了韧带重建，但效果并不理想，常遗留不同程度的关节功能障碍，许多患者由此被迫接受人工关节置换手术。

总之，看似不起眼的韧带损伤，如果不引起重视，常会导致严重后果。对于前交叉韧带损伤，还是早诊断早治疗，更要早预防！

前交叉韧带损伤如果是轻度损伤，前交叉韧带没有完全断裂，关节稳定性没有受到影响，第一、伤者可以使用石膏前后托或膝关节铰链支具，保持在伸直位或轻度屈膝位的状态，减少活动，休养2-3周，关节慢慢消肿，炎症慢慢消退，前交叉前韧带可逐渐自行修复，可以恢复到正常生活。第二、每日坚持股四头肌收缩及舒张训练，可以预防肌肉萎缩，同时加速关节内血液循环供应，促进前交叉韧带快速修复。还可以预防因固定而发生的深静脉血栓。第三、石膏外固定去除后应逐渐恢进行膝关节屈伸活动，促进前交叉韧带张力恢复，同时避免关节发生僵硬。大约一周以后可以考虑在拐杖的保护下进行下地行走，1~2周以后就可以弃拐平路行走，大约2~3个月以后再考虑上下楼梯和爬山锻炼。

如果前交叉韧带有比较严重的损伤，韧带完全断裂的情况，首先应该戴下肢铰链支具或石膏托外固定一个月，可采用微弯曲或直位姿势即可。让关节、韧带消肿，度过2-3周急性期，这时要恢复膝关节稳定性，需要做前交叉韧带重建手术来治疗。因为交叉韧带本身非常强韧、有张力，一旦断裂之后，稳定性就会消失，这种情况下患者的膝关节没法做变向运动、复杂动作，生活会受到很大影响，所以这时需要做重建手术。如果韧带缝合不上，需要别的韧带来替代，做重建手术。对于运动员或将来有运动需求的人来说，采用人工韧带比自体肌腱重建更好。

膝关节十字韧带重建在膝关节手术里还是比较常见的，尤其是前交叉韧带（简称：“前叉”）。

前叉的功能主要是伸膝到极限时保护关节，防止胫骨伸出股骨前，一般取腘绳肌肌腱进行缝合手术，且手术结束前患者的角度都是达到了全角，医生才结束手术的。

所以患者术后出现角度受限，都是大脑知道我们“受伤”控制周围肌肉使得角度受限，当然如果后期恢复的不好出现肌肉代偿发力、力线错误，进而引发的膝关节其他损伤并不是又前叉术后造成的。所以后期的恢复很重要，且正确的发力也是尤为重要的。

纯前叉术后，结束即可渐进恢复站立和走路，但伴随骨折、半月板缝合，其他韧带重建，则恢复站立的时间是不一样。但是这些虽然时间不一样，但是阶段基本都是一样的，比如，早期（1-4周）：消肿，伸直，灵活性，角度，防止肌肉萎缩；中期（4-10周）：角度，灵活性，功能；后期（10-12周）：功能，角度，协调平衡。

我们就从这三个阶段跟大家分享一下前叉术后的运动康复思路，既能用于自我康复，也可以帮助他人辅助康复。