前交叉韧带ACL损伤

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张海京

前交叉韧带更容易损伤

膝关节是人体最大、损伤机会最多的滑车关节,其中有很多稳定膝关节的结构,尤以韧带最为重要。有两条韧带在膝关节腔内呈“十”字交叉,连接着上下两骨之间,分别称为前、后交叉韧带。

生物力学实验证明,后交叉韧带对抗外力的强度相当于前交叉韧带的2倍,因此,前交叉韧带较后交叉韧带更容易受到损伤。

前交叉韧带由很多纤维束组成,连接股骨与胫骨,在膝关节屈伸时犹如绳索一样把关节紧密连接,主要作用是防止胫骨向前移动、关节旋转和内外翻。一旦损伤,甚至断裂,关节变得不稳定,发生关节往复错动,半月板和关节软骨损伤就在所难免。随着时间推移,关节边缘骨赘增生,骨性关节炎也由此而生。

 

膝关节核磁检查最敏感

前交叉韧带损伤最多的运动项目是篮球和足球,此外,从事柔道、摔跤、滑雪、田径等运动员也是主要受害者。当跑步或者跳跃时,突然减速和改变方向,或膝关节旋转运动或落地,就会导致损伤。

 

前交叉韧带断裂的患者通常会感觉在损伤发生的时候听见“嘣”的一声响,还会伴随剧烈疼痛,受伤后膝关节会很快肿胀, 伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。

 

来到医院就诊,医生会仔细询问病史,为患者做Lachman试验、前抽屉实验、轴移试验以明确韧带情况。此外,由于交叉韧带损伤常伴有半月板和侧副韧带损伤,因此,麦氏征和侧方挤压试验也是医生常用的体格检查手段。

 

lanchman试验,病患仰卧且膝关节弯曲25-30度,向前拉胫骨近端测量其位移,向前位移量<3mm为正常

 

                  

 

              

 

轴移试验,握住患者的脚使之内旋且完全伸直膝关节,施加膝关节外翻的力量时同时使膝关节弯曲,

在30度左右时脱位的胫骨出现明显的反跳而复位是为阳性。

 

影像学检查中,X线并不能对前交叉韧带损伤作出准确诊断,MRI是目前诊断该病最敏感的无创检查手段,同时,MRI还可对膝关节的其他合并损伤进行诊断。

膝关节恐怖三联征,这个是指当膝盖收到外翻伤害时常常会合并的三个损伤:内侧半月板、内侧副韧带、前十字韧带;然而后来有文献分析出前十字韧带的伤害比较容易合并外侧半月板的受伤(约54%)。

不同损伤程度 治疗方法也不同

对于少部分前交叉韧带只有轻度损伤水肿,临床表现较轻的患者,可以选择保守治疗。医生一般会嘱咐患者停止急停转向的运动,进行长时间休养;同时,保守治疗还需要注意保持肌肉力量,做一些直腿抬高、靠墙静蹲等静力活动。

但对于大部分前交叉韧带损伤的患者,膝关节稳定性遭到破坏,继发半月板或侧副韧带损伤,甚至软骨磨损,所以一般需要进行前交叉韧带重建手术,来恢复膝关节稳定性。即使磁共振报告只是写前交叉韧带损伤,但体格检查阳性,还是需要手术治疗。

由于手术单纯缝合前交叉韧带的效果不好,因此,目前关节镜下前交叉韧带重建术已成为前交叉韧带损伤的主要手术方法,就是在膝盖上开一个小口,然后采用关节镜下手术,把已经损坏的前交叉韧带组织取出来,再放入替代物(自体肌腱或人工韧带),手术就完成了。

手术治疗越早越好

最好在损伤急性水肿期过后进行早期手术,此时合并的软骨或半月板损伤较轻,术后患者膝关节疼痛评分能维持在满意水平,大大减少了前交叉韧带损伤后相关并发症的发生。

若失去了早期修复的机会,常遗留不同程度的膝关节不稳,加速关节软骨、半月板等结构的损伤,导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。此时即使进行了韧带重建,但效果并不理想,常遗留不同程度的关节功能障碍,许多患者由此被迫接受人工关节置换手术。

 

总之,看似不起眼的韧带损伤,如果不引起重视,常会导致严重后果。对于前交叉韧带损伤,还是早诊断早治疗,更要早预防!

前交叉韧带损伤如果是轻度损伤,前交叉韧带没有完全断裂,关节稳定性没有受到影响,第一、伤者可以使用石膏前后托或膝关节铰链支具,保持在伸直位或轻度屈膝位的状态,减少活动,休养2-3周,关节慢慢消肿,炎症慢慢消退,前交叉前韧带可逐渐自行修复,可以恢复到正常生活。第二、每日坚持股四头肌收缩及舒张训练,可以预防肌肉萎缩,同时加速关节内血液循环供应,促进前交叉韧带快速修复。还可以预防因固定而发生的深静脉血栓。第三、石膏外固定去除后应逐渐恢进行膝关节屈伸活动,促进前交叉韧带张力恢复,同时避免关节发生僵硬。大约一周以后可以考虑在拐杖的保护下进行下地行走,1~2周以后就可以弃拐平路行走,大约2~3个月以后再考虑上下楼梯和爬山锻炼。

 

如果前交叉韧带有比较严重的损伤,韧带完全断裂的情况,首先应该戴下肢铰链支具或石膏托外固定一个月,可采用微弯曲或直位姿势即可。让关节、韧带消肿,度过2-3周急性期,这时要恢复膝关节稳定性,需要做前交叉韧带重建手术来治疗。因为交叉韧带本身非常强韧、有张力,一旦断裂之后,稳定性就会消失,这种情况下患者的膝关节没法做变向运动、复杂动作,生活会受到很大影响,所以这时需要做重建手术。如果韧带缝合不上,需要别的韧带来替代,做重建手术。对于运动员或将来有运动需求的人来说,采用人工韧带比自体肌腱重建更好。

膝关节十字韧带重建在膝关节手术里还是比较常见的,尤其是前交叉韧带(简称:“前叉”)。

前叉的功能主要是伸膝到极限时保护关节,防止胫骨伸出股骨前,一般取腘绳肌肌腱进行缝合手术,且手术结束前患者的角度都是达到了全角,医生才结束手术的。

所以患者术后出现角度受限,都是大脑知道我们“受伤”控制周围肌肉使得角度受限,当然如果后期恢复的不好出现肌肉代偿发力、力线错误,进而引发的膝关节其他损伤并不是又前叉术后造成的。所以后期的恢复很重要,且正确的发力也是尤为重要的。

纯前叉术后,结束即可渐进恢复站立和走路,但伴随骨折、半月板缝合,其他韧带重建,则恢复站立的时间是不一样。但是这些虽然时间不一样,但是阶段基本都是一样的,比如,早期(1-4周):消肿,伸直,灵活性,角度,防止肌肉萎缩;中期(4-10周):角度,灵活性,功能;后期(10-12周):功能,角度,协调平衡。

我们就从这三个阶段跟大家分享一下前叉术后的运动康复思路,既能用于自我康复,也可以帮助他人辅助康复。

早期(1-4周)
消肿,肿胀因人而异,但是肿胀会使得髌骨的灵活性性变差,所以消肿的同时也要改善一下髌骨的灵活性。

主要方法:处理周围肌肉可以选者泡沫轴、筋膜枪等,主要处理臀部肌群,大腿前侧,外侧、内侧;也可以进行踝泵训练改善下肢循环,局部热敷(足底)和抬高患肢。

                                     

                                                        放松臀部肌肉

                               

                                                 放松大腿前侧肌肉

                               

                                          放松大腿外侧肌肉

                             

                                       放松大腿内侧肌肉

                                         

伸直,我们一般对比健侧用力伸直时,两侧膝贴于床面的距离是一样的。

分为被动和主动方法:

被动:小腿垫高,髌骨上放于重物,感收膝关节下面有拉伸感即可,保持5min,2-3次(时间根据术后接入康复的时间而定,越早时间越短,甚至不需要被动)

主动:膝盖下或小腿下放毛巾,主动发力下压膝盖,有拉伸感即可,根据肌肉疲劳设定训练次数,一般是10动态配合一次静态20秒,2-3次。

                             

根据恢复时间开始站立,先进行双侧站立,重心转移,在逐渐移到患侧进行单侧站立,需要扶墙或者拄拐辅助(一定要伸直站立),一次20-60秒,因人而异。

                           

 

角度和灵活性:角度分主动和被动,被动后一定要冰敷5-8min,2-3次;主动可以选者划墙训练,双脚放上去,足跟贴墙下滑,好腿适当的辅助,有拉伸感疼痛在4分左右保持5-10秒,主动或辅助伸直,重复10-15次,2-3组(方法有很多这个相对来说在家方便进行)。

                           

防止肌肉萎缩:因为躺着时候肌肉会产生萎缩,所以在正常走路前都需要进行,最简单的就是4个方向直腿抬高,保持30-60秒,3-5组

                           

                           

                           

                           

中期(4-10周
角度:推荐可以选择上面的划墙或自我抱腿,刚开始可以做小椅子高一点,患侧伸直放置,主动屈膝(力竭时健侧辅助,双手辅助抱腿)进行5-10次,2-3组,训练后如果有热感或皮温升高可以适当冰敷。灵活性也可以进行一起训练。

灵活性:因为伸直不存在问题所以我们进行任何训练时,只要有角度的变化尽量都要做到伸直。比如下蹲动作,蹲下去后站起一定要伸直站立完成动作。

功能训练:这个和患者能达到的角度有很大的关系,一般在术后6周基本可以达到120度,此时很多动作都可以进行训练。

1、步态训练:这时我们患侧单脚站立基本无问题,双侧负重均衡。(膝关节60-70度)。

2、坐起训练:重心在身体的正中,下蹲时臀部先屈髋下蹲再屈膝,双脚踩住;起来时,身体微前倾,臀部先发力,后股四头肌内侧发力,膝盖朝向脚尖的方向,重心在中间起身,进行10-15个,2-3次。(膝关节90-100°)。

                       

 

3、上下台阶训练:先患侧上,患侧下,注意膝盖朝向脚尖方向,上台阶时,膝盖不要前伸过度代偿臀发力,下台阶需要股四头肌离心力量控制膝盖屈膝的状态下,对侧腿下伸,可以适当的先进性离心力量训练,进行3-5min训练

                       

4、下蹲训练:这个比坐起训练要求角度和肌肉都比较多,可以适当的扶着下蹲增加下蹲角度,或者照镜子空蹲训练下蹲动作,进行10-15个,2-3组

                     

后期(10-12周)
主要是蹲起继续保持角度,力量强化,以及协调平衡训练,小跑,跳跃等功能训练。

协调性:身体屈髋屈膝,手臂可以放松,双腿快速蹬地,训练3-5min

                 

平衡训练:可以适当的在不稳定平面进行单侧站立,双侧下蹲等,高难度是单侧下蹲

 

小跑和跳跃,可以适当进行,让两侧尽量趋于无差别。

基本上3个月回归日常运动,6-9个月回归体能运动或竞技运动。运动员可以在上面动作的基础上强化矢状面,水平面等其他的力量和功能训练。

以上是前叉术后三个月内的训练动作,如有条件,可在当地运动康复机构进行系统康复,效果会更加明显。

 

影像学上X光除了胫骨之外,主要是看有没有合并其他的骨折。在超声波之下,一般等级的机械只能看到胫骨侧的一部分,有可能在动态测试之下看到断端或者韧带旁积液,超声波导引抽出积液后可以发现是血色的积液。最重要的还是一核磁共振检查为主。


 
一般会在受伤后2-3周肿胀消除也把膝盖活动度练回来之后才进行手术,但也有在受伤后2-3天就安排。 

术后康复:

以上时间仅供参考~建议大家在医生或康复师的指导下进行
 

 

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