食管癌患者营养治疗指南的推荐意见

       中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起的常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究( Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC) 研究显示，食管癌是营养不良发病率第一位的肿瘤。那么，如何去进行营养不良评估呢？2020年3月9日在《肿瘤代谢与营养》电子杂志上发表的“食管癌患者营养治疗指南”，不仅详细说明营养评估工具，而且还形成了科学严谨的指南推荐建议。

营养评估工具

       营养风险筛查工具2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002) 操作简便，循证医学证据充分，被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的住院肿瘤患者最合适的营养风险筛查方法。
       对于营养筛查有营养风险的患者，应该进一步接受营养状况评价，以判断患者有无营养不良并评估其严重程度。当前没有专门针对食管癌患者的营养评估工具。患者提供的主观整体营养状况评估量表( patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估量表，由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，目前在食管癌患者的营养状况评估中已广泛应用。

推荐意见

营养诊断
l  食管癌是营养不良发生风险最高的恶性肿瘤，推荐对所有确诊患者采用NRS 2002量表进行营养风险筛查(A) 。

l  对于营养筛查有风险的食管癌患者，推荐进一步采用PG-SGA量表进行营养评估(A) 。

l  在营养评估基础上，对于存在营养不良特别是重度营养不良患者，推荐进一步从应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面对患者进行营养综合测定(A) 。

适应证

l  手术患者 如果患者至少存在以下一项情况: 6 个月内体重减轻≥10% ，BMI＜18. 5kg /m2，PG-SGA 评分C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于 30g /L，手术前应该进行7~14d 的营养治疗。对于所有受益于术前营养治疗的患者、所有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后 1 周经口摄食小于60%能量需求的患者，推荐行术后营养治疗(A) 。

l  放化疗患者 对于拟行放化疗的食管癌患者，在放化疗前需根据 PG-SGA 评分，放化疗中根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级，放化疗后需根据 PG-SGA 评分和晚期放化疗毒性反应分级，规范化、个体化选择营养治疗路径(A) 。

l  营养治疗途径 不论是手术患者还是非手术( 放化疗) 患者，只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养。如果食管癌患者因部分或完全胃肠道功能衰竭、肠内营养禁忌证、肠内营养无法实施等原因而导致肠内营养不能提供足够的营养素和能量摄入，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养(A) 。

营养治疗通路

l  肠内营养通路 口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)是食管癌患者肠内营养首选方式。对存在中－重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者推荐管饲营养。如果预计管饲营养时间≤30d，推荐经鼻管饲，如果预计需要长期管饲(＞30d) ，推荐通过经皮穿刺造瘘管饲(A) 。

l  肠外营养通路 肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉通路，需综合考虑患者的病情、肠外营养液的渗透压、预计使用时间、血管条件和护 理环境等因素进行合理选择(A) 。

营养素

l  能量 食管癌患者的能量需求随着肿瘤分期、患者一般状况、治疗方式和不良反应等而变化。 当无法准确和个体化测量时，一般推荐能量需求量为25～30kcal /( kg·d) (A) 。

l  碳水化合物、脂肪和蛋白质  推荐减少碳水化合物，适当提高脂肪在总能量中的供能比例。对于一般患者，蛋白质目标推荐量应大于1. 0g /( kg·d) 。对于食管癌手术、放化疗患者，蛋白质目标摄入量建议提高至1.5~2. 0g /( kg·d) (B)。

l  免疫营养素 免疫营养可以改善食管癌患者营养相关终点，但不确定是否对临床结局有积极作用(B) 。

l  疗效评价 在食管癌治疗过程中和治疗后，临床医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，为营养治疗方案的调整提供依据(B) 。

参考文献

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