妊娠期输尿管结石的诊治

       妊娠合并输尿管结石相对少见，孕期肾绞痛是非产科急症住院的常见原因之一。因为妊娠期女性泌尿系统解剖及生理的改变，同时考虑到对胎儿的潜在危险性，临床上对于妊娠期输尿管结石的诊断及治疗存在较大困难，如果治疗不当，那么会对母体及胎儿造成严重伤害，是妊娠女性非产科急症入院的最常见原因。                                      一、妊娠期泌尿系解剖及生理改变                                                       1、妊娠期泌尿系统解剖结构改变  最常见的是妊娠中期肾盂、肾盏和输尿管均扩张，蠕动明显减弱，张力减退，但盆腔内段输尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨胀右旋位置的子宫在骨盆入口处压迫右侧输尿管，加之右髂动脉与卵巢血管于骨盆入口处跨过输尿管，充盈的脉管均可压迫输尿管，致使肾脏及远端输尿管扩张。肾积水时致尿液静态，尿液接触致结石因子时间延长，结晶和结石形成的可能性增加。引起肾积水的另一个因素为内分泌因素,妊娠期妇女体内孕激素升高致平滑肌扩张，从而造成输尿管蠕动功能加强以及促进输尿管扩张。                                      2、妊娠期泌尿系统生理功能改变  首先表现为妊娠期心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所导致的肾小球滤过率和肾血流量的显著增加。这种改变升高了孕期内生肌酐清除率，使血肌酐及尿素水平降低，同时增加了结石形成物质以及结石抑制物质的滤过面。该种生理功能的改变对于妊娠期泌尿系结石发生存在一定影响。其次为妊娠期高钙血症，其继发于一系列综合因素。妊娠期解剖改变造成的输尿管梗阻、排泄不畅以及生理功能改变引起的尿中促进结石形成物质增多是诱发泌尿系结石的高危因素。                                      二、临床症状                                      妊娠期输尿管结石患者存在特殊的临床表现：其一，存在典型的肾绞痛，但也存在难以确切描述的腹部或内脏不适感的不典型症状；其二，因妊娠期解剖及生理的改变，上腹部疼痛、肋部疼痛、恶心及下尿路刺激症状更显著。故妊娠期孕妇存在上述症状时，需高度警惕输尿管结石的诊断。                                             腰肋部或腹部疼痛是最常见的症状。相对急性肾盂肾炎引起的腰背部疼痛，输尿管结石引起的疼痛程度更重，需要更强的止痛治疗；输尿管结石引起的腹痛症状也较阑尾炎或憩室炎等重。肉眼血尿症状发生率约15%～30%，镜下血尿的发生率可达到95%～100%。下尿路刺激症状提示输尿管下段结石或泌尿系感染。通常还可伴随一些非特异性症状如恶心、呕吐。妊娠期输尿管结石的产科并发症包括先兆子痫、早产以及难产。            三、实验室检査                                 1、尿常规  大多数有临床症状的患者几乎均有镜下血尿；尿白细胞升高者提示合并有尿路感染，尿pH值则可能提示结石成分（如pH＜5提示尿酸结石，ph＞7则提示感染性结石）。            2、尿培养、血培养和药敏试验  能检出病原菌以及选择敏感性抗生素。妊娠期结石患者血尿发生率95%，脓尿42%，尿培养阳性约24%。                                  3、血常规  可检测患者有无贫血及血行感染。                          4、肾功能、电解质  梗阻严重时病情的评估及支持治疗提供依据。                                              5、排出的结石可进行结石成份分析。                           四、影像学检查                                  明确诊断需要进行恰当的影像学检查，但需考虑到妊娠期的特殊性，特别是射线对胎儿可能造成的影响。                                 1、超声  因超声简便、无创、对胎儿无影响的优点，且可对肾积水、输尿管扩张以及部分输尿管结石做出准确诊断，故超声一般作为首选影像学检查。但超声检查的缺点也很明显：一方面，超声敏感性波动在34%～86%，提示超声检查对检查者临床经验要求较高；另一方面，超声在鉴别结石梗阻引起的肾积水及妊娠期生理性肾积水方面特异性不高，对下段输尿管结石检查存在困难。                                          2、泌尿系腹部平片及静脉肾盂造影  静脉肾盂造影曾被誉为是诊断输尿管结石的金标准。在诊断输尿管结石方面优于超声，但具有放射性。妊娠期前3个月胎儿的细胞处于分裂旺盛期，这时放射线最易引起胎儿畸形。因此应用受到限制，仍不推荐妊娠时常规选择。                          3、核磁共振检查（MRI）  虽然结石在MRI检查中不显像，但可通过结石存在部位的充盈缺损以及近段输尿管扩张等间接表现来推断结石的存在，MRI检査对胎儿无明确影响，故MRI可作为静脉肾盂造影的替代检查。但MRI也有很多缺点：首先，MRI无法显示结石，结石在高信号背景的尿液中呈低信号，这使比较小的结石很难显示，其优势未超越超声。另外，MRU耗时较长，花费也很高，在急诊或一般医院经常没有利用MRI的条件下，故一般不作为常规诊断技术。                                                    4、CT    CT检查对输尿管结石的诊断率接近100%，但因其较高的射线暴露剂量，妊娠期患者需避免CT检查。           五、治疗                                            因为妊娠的特殊性，目前尚无对于妊娠期输尿管结石治疗的随机对照研究。由于妊娠期输尿管生理性扩张，多数有症状的妊娠期输尿管结石患者经保守治疗后自行缓解，而在不能自行缓解的患者中，约50%患者发病于晚期妊娠，可耐受至生产后处理。所以治疗原则为对患者及胎儿风险最小化。                                 1、保守治疗  为首选治疗方式，包括：水化、抗生素（伴发感染时）、解除痉挛（黄体酮等）、止痛、止吐、休息以及密切观察排尿时是否存在结石排出。所谓水化疗法即大量饮水，每日尿量保持在2000ml以上，这样每日饮水量需2500～4000ml。一方面，可以增加尿量，缩短游离晶体颗粒在尿路中的停滞时间，促进较小的结石自行排出。另一方面，可以降低尿液中钙离子及尿酸浓度，从而降低结石的形成几率。若考虑为右侧泌尿系结石，则建议妊娠期患者尽量釆取左侧卧位。药物的合理选择很重要，大部分药物在妊娠时属于禁忌，应选择已有长期临床应用经验及有确切效果的药物，应选择最低有效治疗剂量，以减少药物浓度依赖性毒性作用。                                                   1.1止痛药物  在妊娠期阿片类止痛药物为首选，其他类型止痛药物均有一定程度的致畸作用。在出现剧烈疼痛时，可使用患者自控的止痛泵或硬膜外麻醉止痛。                                                 1.2抗生素  约50%的妊娠期输尿管结石患者伴随泌尿系感染，致病菌90%为大肠埃希菌。因为大部分抗生素可通过胎盘屏障，故不仅需根据细菌培养及药敏结果合理选择，同时需考虑患者与胎儿的安全。目前被证明对妊娠安全的抗生素包括头孢类、青霉素类、大环内酯类以及呋喃妥因类。                                              2、外科介入治疗  15%～30%的患者保守治疗无效，需要针对患者个性化需求选择外科介入治疗方案。外科指征包括：不能控制的疼痛、败血症、孤立肾梗阻、双侧输尿管梗阻、出现先兆早产或先兆子痫等产科并发症，以及具有进行微创泌尿外科治疗的经验及器械。外科治疗需要泌尿外科、产科、麻醉以及放射医师的团队协作进行。                    2.1经皮肾穿刺造瘘术  这是一种临时性的尿流改道手术，一般不作为首选，但在患者因结石梗阻导致败血症或需避免输尿管内操作的情况下，可作为选择方案。其优点有：①使肾功能得到一定的改善，积水及感染减轻。②创伤小,对妊娠期女性及胎儿的影响小。③局麻下即可完成，降低了麻醉药物对妊娠期女性及胎儿的影响。④引出的尿液或脓汁可进行培养及药敏试验。⑤非下尿路入路，下尿路症状发生率低。⑥为经皮肾镜碎石预留通道。其缺点有：①局部不适感。②肾脏及创口出血。③细菌感染。                                                    2.2输尿管内支架管置入  经膀胱镜逆行或经皮肾穿刺顺行放置输尿管内支架管是解除输尿管梗阻的有效且快速的传统治疗方案。其优点有：①创伤小。②操作简单。其缺点有：①术中可能损伤输尿管。②术后下尿路症状、泌尿系感染及血尿发生率高。③输尿管支架管上附着结石，可引起更严重的梗阻。因此需间隔6～8周频繁换管。④输尿管梗阻，置管失败。                        2.3输尿管镜检查术  在具有输尿管镜设备及丰富手术经验医师的情况下，输尿管镜检查术及碎石、取石术可作为保守治疗失败的妊娠期输尿管结石的治疗方案。其优势在于缩短住院时间、直视下观察患侧输尿管及肾盂以明确诊断、同时进行治疗。其优点有：①创伤小。②术中视野清晰。③可以探查输尿管内任何部位。④减少结石的遗漏。⑤结石完全清除率高。其缺点有：①麻醉下可能影响对胎儿的发育。②容易导致输尿管穿孔。                        2.4经皮肾镜碎石术  有学者认为经皮肾镜碎石术可能诱发大出血，而且手术体位为俯卧位、碎石时间较长及需釆用X线定位等特点，均可能影响妊娠。所以在妊娠期不推荐该种方法，对于较大结石伴梗阻，可先行经皮肾穿刺造瘘术，待妊娠结束后再行经皮肾镜碎石术。                             2.5体外冲击波碎石术  一般认为，妊娠为体外冲击波碎石术的禁忌证，因冲击波可能造成胎儿死亡。                                              2.6开放手术  一般不推荐，但在所有上述治疗失败或缺少输尿管镜的情况下，可慎重选择。