III期可手术的非小细胞肺癌的治疗

III 期非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的诊治中最为困难和最具挑战性的，按照第八版 AJCC 分期，III 期 NSCLC 分为 IIIA 期、IIIB 和 IIIC 期。

IIIA 期包括 T4N0M0，T3N1M0，T4N1M0，T1N2M0 和 T2N2M0 等情况，IIIB 期包括 T3N2M0，T4N2M0，T1N3M0 和 T2N3M0 等情况，IIIC 期包括 T3N3M0 和 T4N3M0 等情况。

①考虑到 III 期 NSCLC 治疗非常的复杂，III 期 NSCLC 的诊治需要至少包括胸外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科等在内的多学科团队进行综合诊疗，把能否手术的患者挑选出来。

②从分期来看 IIIA 和部分 N2 的 IIIB 期患者可能接受手术治疗，存在 N3 的 IIIB 及 IIIC 期患者是不建议接受手术治疗的。

③临床判断可完全性手术切除的ⅢA 期 NSCLC 包括 T4N0M0、T3N1、部分 T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除，术后辅助含铂双药方案化疗；对于同一肺叶内多个病灶的 T3 病变和同侧肺不同肺叶内多个病灶的 T4 病变，推荐治疗为肺叶切除或全肺切除术后辅助化疗，若术后病理 N 分期为 N0-1，不需进行术后放疗：若病理分期为 N2，是否需进行术后放疗尚存争议。

④局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移(T3N1 )的肺上沟瘤。目前推荐的治疗为新辅助同步放化疗后进行完全性手术切除，2 年生存率为 50-70%，5 年生存率为 40％，对于不能直接进行 R0 切除的ⅢA 期 NSCLC，基本策略为根治性同步放化疗其他治疗策略为新辅助治疗后再评估，决定给予完全性切除或是继续放化疗至根治剂量。

⑤对于纵隔淋巴结转移的 N2 患者，因根据纵隔淋巴结情况进一步细分： a 切除标本最后的病理学检查偶然发现的 N2 转移；b 术中发现的单站淋巴结转移；c 术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或 PET /CT）发现的单站或多站淋巴结转移；d 巨块或固定的多站 N2 淋巴结转移（CT 扫描图上短径>2 厘米的淋巴结）。整体而言，a/b 两种情况推荐手术治疗，c 是否能接受手术存在争议，d 是不建议手术治疗的。

⑥EGFR 突变阳性的 III 期 NSCLC 患者肿瘤完全切除术后，可以考虑奥希替尼（1A 类证据），吉非替尼（1B 类证据），埃克替尼（1B 类证据）或厄洛替尼（2 类证据）辅助治疗，且优先推荐奥希替尼辅助治疗。

⑦术后辅助免疫治疗，IIIA/B 期非小细胞肺癌患者术后患者，以铂类为基础化疗之后，检测评估肿瘤细胞 PD-L1 染色阳性≥1%患者推荐阿替利珠单抗单药维持治疗。

⑧2017 年国际肺癌研究协会的报道 III 期 NSCLC 的 5 年生存率，IIIA 期为 41%，IIIB 期为 24%，IIIC 期为 12%。可以手术的 III 期 NSCLC 患者 5 年的复发率为 76%。肺癌术后复发时间及生存期的长短与手术是否规范、分期是否规范、术后治疗是否规范、患者的一般情况、术后病理类型、分化程度及基因状态等多个方面密切相关。

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