品头癣论足癣——浅谈儿童皮肤癣菌病
皮肤癣菌病是由皮肤癣菌侵犯皮肤角质层、甲板、毛发等引起的一类浅部真菌病。既往国内外文献报道儿童皮肤癣菌的感染多由直接接触动物而引起。
近年，我国城市家庭饲养宠物人群日益增多，儿童与宠物接触频繁、皮脂腺发育不全、自身抵抗力较成人低等因素，儿童皮肤癣菌病日益增加。先从头癣开始，进行简要介绍。
头癣
头癣指真菌感染头皮和头发所致疾病，常发生于青春期前儿童。主要表现为脱发、断发、头皮鳞屑伴瘙痒（见图 1）。分为白癣、黑点癣、黄癣和脓癣。脱发、头皮脓肿同时发现枕骨下和颈部淋巴结增大，应考虑脓癣的诊断。
图 1. 6 岁男童，头部界限清楚的红肿痈状隆起，毛发脱落，表面小脓疱、脓痂
儿童头癣主要与斑秃和拔毛癖鉴别。斑秃表现为头发完全脱落，呈局限性片状，而头皮无改变。拔毛癖表现为形态奇异的头发脱失、表皮剥脱、毛囊周围瘀点，头发不同长度折断（见图 2）。脓皮病易误诊为脓癣，其他少见的如硬皮病、扁平苔藓、银屑病、红斑狼疮、汗孔角化、引起的脱发也需与头癣鉴别。
图 2. 7 岁男童，片状不完全性脱发，可见残存毛发、断发
治疗方面，遵循「剃、洗、擦、煮、服」五字方针，外用抗真菌药因不能到达发干内的菌丝，因此不主张单独使用。选择口服抗真菌药，如：灰黄霉素、伊曲康唑、特比奈芬。需要注意的是，伊曲康唑治疗断发毛癣菌较灰黄霉素、特比奈芬效果差。
体癣
致病性真菌感染光滑皮肤引起的浅表性皮肤真菌感染。初起为红斑、丘疹，离心性扩大，形成一个或数个圆形、多环形斑片，表面有鳞屑，中央逐渐好转，边缘略隆起，可见小丘疹、毛囊性小脓疱（见图 3）。
儿童体癣炎症反应较成人重。任何环状损害都可能模仿体癣。注意与环状肉芽肿、银屑病、类银屑病、结节病、二期梅毒、红斑狼疮相鉴别。
图 3. 一例 5 岁男童，背部边界清楚的环状损害，边缘略微隆起，可见丘脓疱疹、鳞屑
面癣
面癣是面部皮肤癣菌感染，即发生于面部的体癣。儿童常见。皮损红斑、鳞屑，常单侧（图 4a-b），有时呈蝶状分布 (图 5a-b)。治疗方面，全身泛发、累及五官的腔口边缘、眉毛、睫毛、上唇部、外鼻孔等光滑皮肤部位的体癣，除外用药外，可口服特比萘芬或伊曲曲康唑 1～2 周。
图 4.（a）7 岁女童右侧面部，边缘隆起、界限清楚的环形损害，其上可见丘脓疱疹、鳞屑、痂壳；（b）外用抗真菌药物 1 周后，皮损部分消退
图 5.（a）3 岁女童，面部眶周蝶状分布的红色斑疹，中央略消退，边缘炎性反应重；（b）口服伊曲康唑 1 周后，皮损较前消退
股癣
股癣发生于腹股沟、会阴、肛门周围的皮肤癣菌感染，是特殊部位的体癣，儿童较少见。皮损为股内侧和腹股沟皱褶处的红斑鳞屑性皮疹（见图 6）。需注意与尿布皮炎（见图 7）和念珠菌病相鉴别。
图 6. 一例 16 月龄女童，右大腿内侧界限清楚的多环状损害，中央消退，边缘隆起，表面附鳞屑
图 7. 一例 7 月龄女婴，臀部、外阴片状淡红色斑，表面少量鳞屑
Majocchi 肉芽肿
Majocchi 肉芽肿 ( Majocchi’s granuloma) 又称皮肤癣菌肉芽肿、毛囊周围结节性肉芽肿，是毛囊内皮肤癣菌感染后所致的 深在性化脓性肉芽肿性毛囊炎。
Majocchi 肉芽肿分为两种类型：一种毛囊周围炎型，表现为发生于光滑皮肤上类似于脓癣的深在性脓疱性体癣，局部有多数毛囊性或毛囊小结节性脓疱（见图 8a-b），结痂，脓性分泌物，伴有灼热、微痛感，一般无全身症状；
另一种常发生于免疫受损宿主的皮下结节型，表现为发生紫红色结节，可融合成斑块，局限于某一部位（见图 9）。多发生于因系统疾病长期口服激素、免疫抑制剂局部刺激或治疗不当，皮肤屏障功能破坏，菌丝侵入深部组织，形成肉芽肿改变。
图 8. 1 岁女童，父母自行外用「皮炎平」治疗尿布皮炎 11 月，总量约 90 G，外阴、臀部、大腿可见毛囊小结节性、小脓疱，触摸浸润感明显
图 9. 大阴唇及臀沟两侧皮肤见淡红色斑片，双股根部及臀部可见大小不一的紫红色结节（图片来自中国麻风皮肤病杂志）
难辨认癣
体癣因用药不当、误诊而外用强效或者超强效激素，可使皮疹无明显鳞屑、环状边缘模糊，表面渗出、痂壳等（见图 10a-b），称为难辨认癣。口服伊曲康唑，5 mg/(kg.d)，1 周后，糜烂面愈合，痂壳部分脱落。
图 10.（a）3 岁男童，鼻背、鼻唇沟、鼻孔周围斑块，表面糜烂、少量渗出、痂壳；（b）口服伊曲康唑 5 天后复诊，斑块基本消退，糜烂面愈合，痂壳脱落
甲癣
皮肤癣菌侵犯甲板所致。儿童不常见。念珠菌性甲真菌病常伴有甲沟炎，出现甲周红肿，可有少量渗液但不化脓（见图 11），本型在婴幼儿和儿童发病率略高，可能由于吮吸手指等因素。甲癣推荐口服伊曲康唑冲击疗法，5 mg/(kg.d)，每个月服用 1 周，连续 3～5 月。
图 11. 一例 4 岁女童，右手拇指末端指节皮肤潮红肿胀、脱屑，指甲变黄，甲板变脆，表面粗糙
足癣
儿童足癣发病率较低，可见鳞屑、皲裂，与特应性皮炎临床表现相似，需注意鉴别。此外，青少年跖部皮病的特点是支撑面发红、干燥、裂隙，容易与足癣混淆。
临床工作中，患者就诊前常自行滥用药物，导致皮损呈不典型，易误诊为湿疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎、盘状红斑、环状肉芽肿、银屑病等，临床医生应加强对儿童皮肤癣菌病的重视，提高对该病的辨识力度，认真询问病史和皮损检查，避免漏诊、误诊。
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